比例因地區(qū)不同而有一定的差別，僅做參考

 

　　專家介紹，個人賬戶是屬于醫(yī)?；鸬囊徊糠?，僅允許個人在法定范圍內(nèi)使用。目前，80%以上的個人賬戶沉淀資金結(jié)余在健康狀況較好的年輕健康人群賬戶中，而退休群眾和患病群眾結(jié)存少不夠用，特別是就醫(yī)需求較多的退休人員迫切希望建立普通門診統(tǒng)籌。

 

　　據(jù)統(tǒng)計，2011年到2021年，全國次均門診費用從180元上漲到329元，漲幅約83%；全國人均就診次數(shù)從4.7次提高到6.0次，增幅約28%。從門診費用規(guī)模來看，單靠個人賬戶調(diào)減也是不夠的，長遠看統(tǒng)籌基金將承擔更多的支出責任。

 

　　隨著醫(yī)學的進步和分級診療的實施，很多的疾病是在門診發(fā)生的。盡管幾年來各地認定的門診慢特病病種不斷地擴大，但是仍無法覆蓋門診負擔較大的病種。

 

　　行業(yè)觀點認為，職工普通門診統(tǒng)籌的建立以及支付限額的逐步提高，門診慢特病中一些病種將逐步被門診統(tǒng)籌所涵蓋，普通門診統(tǒng)籌保障也將能夠更為全面地減輕就醫(yī)負擔，實現(xiàn)由病種保障向費用保障模式轉(zhuǎn)變。

 

　　據(jù)悉，全國目前已有99%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了普通門診統(tǒng)籌。2022年，普通門診統(tǒng)籌減輕職工就醫(yī)負擔1086億元。2023年以來，全國定點醫(yī)療機構(gòu)已實現(xiàn)普通門診統(tǒng)籌結(jié)算4.41億人次，日均結(jié)算超過780萬人次，完成結(jié)算金額462.4億元。通過“待遇置換、資金平移”，改革的效果逐步顯現(xiàn)。

 

　　醫(yī)保支付改革新突破

 

　　藥店轉(zhuǎn)型升級新機遇

 

　　為更好推進職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革，國家醫(yī)保局在今年2月印發(fā)了《關(guān)于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》，明確各級醫(yī)保部門要采取有效措施，鼓勵符合條件的定點零售藥店自愿申請開通門診統(tǒng)籌服務，還要求各地加大力度，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)電子處方順暢流轉(zhuǎn)到定點零售藥店，方便參保人憑處方開藥。

 

 

　　藥店門診統(tǒng)籌的起付標準、支付比例和最高限額等，可執(zhí)行與本統(tǒng)籌地區(qū)定點基層醫(yī)療機構(gòu)相同的醫(yī)保待遇政策。作為職工醫(yī)保個人賬戶改革的一項配套措施，藥店納入門診統(tǒng)籌正在陸續(xù)鋪開。

 

　　旨在讓參保人直接快速享受到門診共濟保障、彌補個人賬戶金額減少，2月13、14日兩天內(nèi)，武漢市將職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點零售藥店從原來的29家增加到了5000多家，基本覆蓋了當?shù)厝酷t(yī)保定點藥店，以方便群眾就醫(yī)購藥。

 

　　2022年5月，河北省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于將符合條件的定點零售藥店納入門診保障范圍的通知》，開通門診費用直接結(jié)算，其提供的用藥保障服務納入普通門診、門診慢性病和門診特殊疾病等門診統(tǒng)籌保障范圍，并在2022年底前各統(tǒng)籌區(qū)所轄縣（市、區(qū)）至少要確定1-2家門診保障定點藥店。2022年6月河北省確定了首批2家省本級門診保障定點零售藥店，后在9月底增加17家。

 

　　不過，藥店是否順暢介入門診統(tǒng)籌，考驗各地醫(yī)療機構(gòu)和藥店的信息建設和互通程度。公開數(shù)據(jù)顯示，2023年以來，全國已有2962萬人次在定點零售藥店實現(xiàn)結(jié)算，結(jié)算金額14.34億元，職工參保人在藥店次均報銷48.41元。

 

　　近年來，國家對于門診統(tǒng)籌藥店的遴選日益高標準嚴要求，與現(xiàn)有的醫(yī)保賬戶定點不同，醫(yī)保統(tǒng)籌定點需要對零售藥店的專業(yè)運營能力有更高的要求，才能獲得相關(guān)資質(zhì)。此外，將醫(yī)師處方、就醫(yī)購藥等納入監(jiān)管范圍，實現(xiàn)購藥、處方、配藥等全程視頻監(jiān)控，準確掌握參保人就診信息和醫(yī)藥機構(gòu)服務行為，實現(xiàn)參保人購藥全過程監(jiān)管。

 

　　河北省要求，將參保人員醫(yī)保目錄內(nèi)藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫(yī)療保障部門核查；有24小時視頻監(jiān)控，可對購藥人員進行身份識別或確認，實現(xiàn)購藥刷卡全過程視頻監(jiān)控，具備實時上傳能力，相關(guān)視頻資料至少保存2年。

 

　　有業(yè)內(nèi)人士表示，從零售藥店的市場現(xiàn)狀來看，雖然醫(yī)保僅占到了零售藥店全部銷售額的40%，但這是零售藥店引流和銷售其他相關(guān)產(chǎn)品的重要依托。目前全國已經(jīng)有39萬家藥店納入醫(yī)保覆蓋，占到藥店總數(shù)的68%。借助門診統(tǒng)籌規(guī)定和“雙通道”政策，定點藥店可接收更多的院外處方，加速處方外流，承接其背后的巨大市場增量。為了更好留住客源，門診統(tǒng)籌藥店需要進一步提高藥事服務能力，朝“專業(yè)化”方向轉(zhuǎn)型升級。