為加強醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫（以下簡稱“兩庫”）建設(shè)，提升監(jiān)管效能，促進基金安全高效、合理使用，今天（15日）國家醫(yī)療保障局公布了《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》。

 

　　醫(yī)保基金監(jiān)管除了事后追責(zé)，懲戒處罰，還積極推行智能審核和監(jiān)控。醫(yī)保部門通過事前提醒、事中預(yù)警、事后審核智能監(jiān)管系統(tǒng)，讓基金監(jiān)管關(guān)口前移，自動攔截“明確違規(guī)”的行為，提示違反合理使用類規(guī)則的“可疑”行為，這就需要知識庫和規(guī)則庫作為判斷的依據(jù)。

 

　　框架體系1.0版國家“兩庫”中，知識庫包括政策類、管理類、醫(yī)療類三類知識目錄，包括法律法規(guī)和政策規(guī)范、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、醫(yī)藥學(xué)知識、管理規(guī)范等內(nèi)容。規(guī)則庫分為政策類（30條）、管理類（28條）、醫(yī)療類（21條），共包括79條規(guī)則。按照《“兩庫”管理辦法》要求，國家醫(yī)療保障局向社會公開發(fā)布“兩庫”框架內(nèi)容，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)使用“兩庫”開展醫(yī)保費用結(jié)算的支付審核、協(xié)議考核、核查稽核等業(yè)務(wù)管理活動；醫(yī)療保障行政部門和從事醫(yī)保行政執(zhí)法的機構(gòu)使用“兩庫”協(xié)助開展醫(yī)保行政監(jiān)管和行政執(zhí)法相關(guān)活動；鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)用“兩庫”加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。

 

 

　　“兩庫”是智能審核和監(jiān)控的工作核心，其質(zhì)量直接關(guān)系到智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用成效。在國家醫(yī)保信息化平臺上線以前，各地自建的智能監(jiān)控規(guī)則數(shù)量從幾十條到幾百條不等，知識數(shù)量從幾萬條到幾百萬條不等，繁簡不一，部分地方存在“兩庫”權(quán)威性和實用性不足等問題，不利于智能審核和監(jiān)控進一步發(fā)揮作用。

 

　　國家層面加強規(guī)則制定規(guī)范和規(guī)則體系的管理，賦予各地醫(yī)保部門充分的自主權(quán)限，在國家“兩庫”的框架體系下結(jié)合本地實際增補規(guī)則和知識，自主設(shè)定參數(shù)、指標、閾值、應(yīng)用場景等。各地醫(yī)保部門在國家規(guī)則框架之下，充分征求醫(yī)藥機構(gòu)意見，結(jié)合地方醫(yī)保政策實際、基金監(jiān)管目標設(shè)定規(guī)則的參數(shù)、指標、閾值、應(yīng)用場景等。在規(guī)則上線使用上，循序漸進，動態(tài)完善，確保有序平穩(wěn)運行。在實際應(yīng)用中，進一步檢驗規(guī)則科學(xué)性、合理性、有效性，及時評估、調(diào)整。鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)、行業(yè)學(xué)協(xié)會等根據(jù)國家政策、規(guī)范標準，積極提出符合標準要求，具有普適意義的知識信息或?qū)?yīng)規(guī)則，各級醫(yī)療保障行政部門可按規(guī)定程序納入“兩庫”范圍。

 

 

　　框架體系1.0版，“兩庫”建設(shè)中注重把握好遵循醫(yī)學(xué)規(guī)律與適當(dāng)合理干預(yù)的關(guān)系。“兩庫”規(guī)則包含政策類、管理類、醫(yī)療類規(guī)則。不同規(guī)則的運行邏輯、監(jiān)管目標、效果強度不同。對于違法違規(guī)的診療行為，要加強監(jiān)管和干預(yù)；對于涉及醫(yī)療合理類的規(guī)則，各地醫(yī)保部門在論證和應(yīng)用時要充分聽取醫(yī)藥機構(gòu)的意見建議。具體來看，79條規(guī)則中，違反政策限定類規(guī)則運行結(jié)果是“明確違規(guī)”，實現(xiàn)對違法違規(guī)行為的自動攔截；違反合理使用類規(guī)則，運行結(jié)果多是“可疑”，需要充分聽取醫(yī)藥機構(gòu)申訴意見后確定是否支付。各級醫(yī)保部門要建立健全管理機制，制定疑點信息的處理程序，加強與醫(yī)藥機構(gòu)溝通，處理好醫(yī)藥機構(gòu)的申訴意見。

 

 

　　總的來說，醫(yī)保部門通過智能化監(jiān)管手段加強醫(yī)保基金監(jiān)管，根本目的是保護人民群眾“看病錢”“救命錢”，從根本上保障參保人看病就醫(yī)的權(quán)利。一方面，參保人看病就醫(yī)需經(jīng)過身份識別，嚴格執(zhí)行實名就醫(yī)購藥制度，確保人證相符，但身份識別過程對參保人來說是“無感”的，也不會對正?？床【歪t(yī)行為產(chǎn)生影響。另一方面，智能監(jiān)管系統(tǒng)通過規(guī)則的運行來規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)的診療行為，對醫(yī)務(wù)人員不合理的診療、檢查、開藥行為實時提醒，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策，依法合規(guī)、合理規(guī)范開展醫(yī)藥服務(wù)，確保醫(yī)?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?，保護參保人享受規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的權(quán)益。