8月份，2023年全國飛檢行動(dòng)正式啟動(dòng)。醫(yī)保飛檢的重點(diǎn)檢查范圍為2021年1月1日—2022年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r，必要時(shí)可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。

 

　　據(jù)了解，針對(duì)定點(diǎn)零售藥店檢查，本次飛檢包括將醫(yī)保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費(fèi)用清單，為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等行為。

 

　　一直以來，醫(yī)保藥店都被認(rèn)為是香餑餑，很多藥店都希望獲得醫(yī)保資格，為藥店吸引客流，提高銷售業(yè)績。然而，欺詐騙保也逐漸成為零售終端的重災(zāi)區(qū)。在2022年國家醫(yī)保局官網(wǎng)曝光的53例典型案例中，就有零售藥店涉嫌欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨樵獾?ldquo;點(diǎn)名”。

 

　　近年來，國家對(duì)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的力度不斷加大。在打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢下，各地已經(jīng)陸續(xù)開始醫(yī)保飛行檢查。

 

　　7月31日，內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)保局2023年度醫(yī)?；鸨O(jiān)管飛行檢查錫林郭勒盟啟動(dòng)會(huì)在太仆寺旗召開。同日，2023年醫(yī)療保障基金省級(jí)飛行檢查宜賓市啟動(dòng)會(huì)召開。以及四川省達(dá)州市也啟動(dòng)了醫(yī)保基金省級(jí)飛行檢查工作，檢查組對(duì)飛行檢查工作進(jìn)行了安排部署。

 

　　8月1日上午，2023年度甘肅省慶陽市醫(yī)?；痫w行檢查西峰區(qū)啟動(dòng)會(huì)議召開，公布了被檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單并強(qiáng)調(diào)了檢查紀(jì)律。

 

　　隨著打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作集中整治階段，全國各地飛檢陸續(xù)展開，醫(yī)保基金監(jiān)管也將越發(fā)嚴(yán)格。目前，多地開展醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店違規(guī)使用醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治工作，對(duì)零售藥店安裝監(jiān)控、定期對(duì)定點(diǎn)藥店開展實(shí)時(shí)巡查。

 

　　02、打擊“串換藥品” 維護(hù)醫(yī)保基金安全

 

　　管好基金“大池子”，關(guān)乎人民群眾切身利益。從去年的通過結(jié)果可知，飛行檢查絕非“走馬觀花”。根據(jù)國家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委五部門在今年4月28日印發(fā)的《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》，2023年國家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)，一切違規(guī)違法欺詐騙保行為都將無處遁形。

 

　　伴隨醫(yī)保飛檢覆蓋面逐漸擴(kuò)大，藥店屢屢因?yàn)?ldquo;串換藥品”而被曝出巨額套保，顯示出院外市場醫(yī)?；鸷弦?guī)監(jiān)管的嚴(yán)峻性、緊迫性。按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》規(guī)定，“串換藥品”主要包括以下行為：

 

　　將醫(yī)保不予支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材等串換成醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材等進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。

 

　　將無收費(fèi)項(xiàng)目的項(xiàng)目串換醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。

 

　　將低標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目套入高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算等。

 

　　事實(shí)上，“串換藥品”違規(guī)違法行為已經(jīng)是醫(yī)保飛行檢查的重點(diǎn)。在國家醫(yī)保局發(fā)布2022年第二期曝光的典型案例中，吉林省某連鎖藥店通過串換藥品套取醫(yī)保基金近254萬元，本地醫(yī)保部門決定，拒付其違法違規(guī)使用的醫(yī)?；穑⑶医獬撍幍赆t(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，該藥店3年內(nèi)不再受理其醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)。

 

　　多地也在逐步加大針對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)藥店“串換藥品”及其他騙保行為檢查力度：

 

　　根據(jù)余姚市醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2022年6月1日至28日，4名參保人員分別在不同時(shí)間段到該店購買非醫(yī)保藥品金嗓子喉寶、處方藥諾福丁止痛藥及一些傷膏，復(fù)方聚維酮碘搽劑（亮甲）1盒，鴻茅藥酒一箱4瓶，均被串換成醫(yī)保藥品進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；?160元?；谝陨线`法事實(shí)，市醫(yī)保局依法對(duì)該藥店作出行政處罰，責(zé)令其退回騙取支出的醫(yī)?；?160元，按騙取支出的醫(yī)?；鸬?倍罰款2320元，暫停6個(gè)月涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)。

 

　　浙江嘉興平湖市人民法院曝光了一起典型案例。一藥店老板被判刑三年，并處罰金10萬元。據(jù)法院公布的信息顯示，2021年12月，監(jiān)管部門通過醫(yī)保數(shù)字化監(jiān)管發(fā)現(xiàn)平湖市xx藥房銷售數(shù)據(jù)異常。平湖市醫(yī)保局執(zhí)法人員立即對(duì)該藥房進(jìn)行了實(shí)地檢查，發(fā)現(xiàn)該藥房存在串換中藥飲片銷售、將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算的嫌疑，初步調(diào)查涉案金額達(dá)30余萬元。

 

　　黑龍江醫(yī)保局發(fā)布2023年第二期曝光典型案例，其中一藥店存在串換藥品問題，涉及醫(yī)?；?2256.80元，醫(yī)保部門給予其以下處罰：1.追回違規(guī)使用的醫(yī)療保障基金22256.80元；2.責(zé)令其限期改正違規(guī)行為。

 

　　業(yè)內(nèi)人士指出，醫(yī)?；鹗蔷S護(hù)社會(huì)平穩(wěn)運(yùn)行、解決群眾疾病后顧之憂的“壓艙石”。廣大醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)務(wù)必要牢固樹立維護(hù)基金安全的主體責(zé)任，堅(jiān)守底線、不越紅線。各地醫(yī)保局將進(jìn)一步完善網(wǎng)格化監(jiān)管機(jī)制，深入開展網(wǎng)格化檢查，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，引導(dǎo)參保群眾和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；稹?/div>