伴隨醫(yī)保個人賬戶改革、門診共濟制度深入推進，全國各地逐漸調(diào)整零售藥店醫(yī)保支付政策。

 

　　近日，深圳醫(yī)保局發(fā)布消息稱，深圳醫(yī)保辦法修訂，新版《深圳市醫(yī)療保障辦法》（以下簡稱《辦法》）將于10月1日起正式實施。同時，深圳市人民政府也對該辦法進行了更新。

 

　　《辦法》實施后，深圳全市參保人醫(yī)療保障待遇將穩(wěn)中有升，用人單位醫(yī)療保險繳費負擔總體減輕，普通門診年度限額、異地就醫(yī)門診費用報銷、醫(yī)保個人賬戶靈活使用等群眾關(guān)注的問題均得到解決。

 

　　值得注意的是，按照最新的政策要求，相較本次政策調(diào)整前，醫(yī)保個人賬戶使用將更加靈活，取消了醫(yī)保個人賬戶在定點零售藥店購買非處方藥、家庭成員共濟使用等方面的“門檻”，參保人醫(yī)保個人賬戶只要有余額，即可按國家、廣東省及本市規(guī)定的范圍使用。

 

　　業(yè)內(nèi)人士分析指出，前不久上海已經(jīng)取消了參保人在定點藥店購買醫(yī)保范圍內(nèi)非處方藥品的品種和數(shù)量限制，以及藥品銷售次數(shù)限制；本次深圳的政策調(diào)整，醫(yī)保個賬政策調(diào)整，藥店支付“門檻”限制取消，將個人賬戶的使用進一步開放，這將給零售門店帶來更多的客流。在更好提供零售服務的同時，創(chuàng)造更多個性化用藥的銷售機會。

 

　　01、“個賬改革”全面深化 醫(yī)保銷售有望增量

 

　　按照舊版《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》內(nèi)容規(guī)定，基本醫(yī)療保險一檔參保人個人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資 5%才可以在藥店刷醫(yī)保卡。正因如此，深圳零售藥店刷醫(yī)?？ㄔ?jīng)存在“7778.15元”的金額要求，達不到這個門檻，就無法使用個人賬戶的資金。

 

　　去年12月，深圳市政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于實施〈廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法〉有關(guān)事項的通知》，于2022年12月1日起正式實施。其中，可以在定點零售藥店購買醫(yī)用棉簽、口罩、消毒液、血壓計等醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材；可以支付配偶、父母、子女參加居民基本醫(yī)保的個人繳費；繳納自己退休后因參保年限不足繼續(xù)繳納的醫(yī)療保險費……醫(yī)保支付政策調(diào)整的腳步進一步加快。

 

　　本次將于10月1日正式實施的新版《辦法》，主要從職工和居民的基本醫(yī)保制度體系的規(guī)范、群眾就醫(yī)購藥保障以及待遇水平等方面進行了提升優(yōu)化。

 

　　針對參?；I資，《辦法》內(nèi)容明確，職工基本醫(yī)保根據(jù)繳費與對應待遇分為職工基本醫(yī)保一檔、二檔兩種形式。職工基本醫(yī)保一檔對應原基本醫(yī)保一檔，職工基本醫(yī)保二檔對應原基本醫(yī)保二檔與三檔。深圳市在園在校少年兒童、大學生，以及未參加職工基本醫(yī)保的深圳市戶籍居民可以參加深圳居民基本醫(yī)保。

 

　　在醫(yī)保共濟改革的有力推動下，讓市民享受繳費負擔總體降低福利的同時，就醫(yī)購藥的保障水平不降反升。同時，醫(yī)保個賬的使用也將在新《辦法》執(zhí)行后變得更為靈活，不但取消醫(yī)保個人賬戶在定點零售藥店購買非處方藥、家庭成員共濟使用等方面的門檻線也有所降低，參保人本人及其配偶、父母、子女都可以使用參保人的個人賬戶支付符合國家、廣東省及本市規(guī)定的費用。

 

　　此外，《辦法》在就醫(yī)與服務管理章節(jié)還提到了定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應當嚴格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療服務收費標準和藥品、醫(yī)用耗材等價格政策規(guī)定。專家表示，隨著本次最新規(guī)定的落地，院外零售藥店在推動醫(yī)保支付業(yè)務進一步規(guī)范化經(jīng)營的同時，將更有利于為消費者購藥時提供更多樣化、個性化的藥學選擇。

 

　　事實上，就在前不久，上海市醫(yī)保局發(fā)布實施《關(guān)于進一步加強定點零售藥店管理規(guī)范基本醫(yī)療保險用藥服務的通知》，就已經(jīng)引發(fā)了行業(yè)廣泛關(guān)注。

 

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　　上海新政策進一步放寬了全市定點藥店的醫(yī)保購藥限制，取消非處方藥購藥數(shù)量與次數(shù)、金額限制，方便了參保人在定點零售藥店購藥，從而讓醫(yī)保銷售獲得進一步的增量機會。

 

　　02、“門診共濟”落地推進 引導患者定點購藥是關(guān)鍵

 

　　當前，“門診共濟、個賬改革”已經(jīng)成為醫(yī)藥零售市場政策端的關(guān)鍵詞。

 

　　早在2021年，國務院常務會議部署了深化醫(yī)保改革的工作重點，宣布將建立“門診共濟”的保障機制，并發(fā)布了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（以下簡稱《意見》）。

 

　　新醫(yī)保機制的落地，將醫(yī)保資源向有需要的人群傾斜，糖尿病、高血壓等中老年人常見的慢性病納入了報銷范圍之內(nèi)。并將父母、配偶、子女等納入了家庭共濟的支付范圍中，體現(xiàn)了醫(yī)療保險互助互惠的本質(zhì)。

 

　　自《意見》發(fā)布后，各地也在國家頂層政策的基礎上積極打通制度通道，將新規(guī)落實，推行門診共濟保健的實施。

 

　　2022年1月，北上廣深“超一線”城市中的上海率先發(fā)力，印發(fā)了《健全上海市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法》（以下簡稱《上海辦法》）門診共濟保障方面，《上海辦法》通過簡化在職和退休人員分類、適當降低各類人員門急診自負段標準、梯度調(diào)整報銷比例，來合理提高看病就醫(yī)人員的醫(yī)療保障待遇水平。

 

　　對此，市場普遍認為，以前比較強調(diào)住院保障，在門診保障方面相對比較薄弱，現(xiàn)在這一次的實施辦法一方面能夠提高門診共濟保障的水平，另一方面也能提升基本醫(yī)療保險基金的使用效率。

 

　　2022年8月，北京市醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于調(diào)整本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》提出，自2023年1月1日起，不再設置職工醫(yī)保門診最高支付限額，降低職工大病起付標準。并且，在共濟保障機制方面，也提出了積極推進在部分基層醫(yī)療機構(gòu)門診試行高血壓、糖尿病等慢性病由按就醫(yī)項目付費改革為按人頭付費；研究探索門診病人組合付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

 

　　2022年11月，廣州市出臺了新的政府規(guī)章《廣州市社會醫(yī)療保險規(guī)定》并于同年12月1日起正式實施。其中，將普通門診最高支付限額由月度限額變年度限額，且大幅提高；提升普通門診支付比例退休人員在選定的基層醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，支付比例由80%提高到85%，提高5個百分點。在專科醫(yī)療機構(gòu)以及選定的其他醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在職職工和退休人員支付比例分別提高至65%、70%。針對高血壓、糖尿病等一類門診特定病種發(fā)生的基本醫(yī)療費用，支付比例由65%提高至70%。

 

　　面對“門診共濟、個賬改革”政策調(diào)整帶來的沖擊和變化，零售藥店想要獲得門診統(tǒng)籌紅利，關(guān)鍵在于獲得門診統(tǒng)籌定點資格，并爭取更多的合規(guī)處方。

 

　　專家分析指出，慢病藥品“動銷”是零售終端的業(yè)務基本盤，門診統(tǒng)籌支付將促使大量線上、院內(nèi)購藥的患者回流至實體藥店，必須把握住患者流量機會，引導患者定點購藥；面對醫(yī)院對門診處方的收割和醫(yī)藥電商在保健品和醫(yī)保目錄外藥品的價格戰(zhàn)，實體藥店想要在門診統(tǒng)籌政策下吃到紅利，必須強化擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方的能力。