各區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障局，兩江新區(qū)社會保障局、高新區(qū)政務服務和社會事務中心、萬盛經(jīng)開區(qū)人力社保局，有關單位：

 

　　為進一步規(guī)范和支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新服務模式發(fā)展，增強醫(yī)藥服務可及性，提升我市醫(yī)保便民服務水平，根據(jù)《國務院辦公廳關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2018〕26號）、《重慶市人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（渝府辦發(fā)〔2022〕16號）、《國家醫(yī)保局人力資源社會保障部關于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕5號）等文件精神，結合我市實際，現(xiàn)將做好醫(yī)保電子處方流轉有關工作通知如下。

 

　　一、總體目標

 

　　依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺電子處方中心，建設覆蓋全市的醫(yī)保電子處方流轉平臺，整合定點醫(yī)療機構處方信息和定點零售藥店藥品信息，建立健全全市統(tǒng)一、運轉高效、標準規(guī)范的醫(yī)保電子處方流轉機制，為全市參保群眾提供更為便捷的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務，實現(xiàn)處方線上流轉、線上結算等功能，增強醫(yī)藥服務可及性，改善參保群眾就醫(yī)購藥體驗，提升我市醫(yī)療保障便民服務水平。

 

　　二、工作內容

 

　　建設醫(yī)保電子處方流轉平臺，實現(xiàn)符合條件的醫(yī)療機構電子處方數(shù)據(jù)流轉，開展線上審方、合理用藥監(jiān)測等工作，為參保人就診后的處方流轉和購藥結算提供支撐。健全醫(yī)保電子處方智能統(tǒng)計分析功能，實現(xiàn)醫(yī)保電子處方流轉工作的線上監(jiān)管。定點醫(yī)藥機構（含互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）應當接入醫(yī)保電子處方流轉平臺，參保人在醫(yī)療機構就醫(yī)可自主選擇通過醫(yī)保電子處方流轉平臺實現(xiàn)處方外購和醫(yī)保結算。

 

　?。ㄒ唬┒c醫(yī)藥機構接入醫(yī)保電子處方流轉平臺流程。

 

　　1.定點醫(yī)藥機構向協(xié)議管理的各級醫(yī)保部門申請，并提交《醫(yī)保電子處方中心定點醫(yī)藥機構接入信息表》和《醫(yī)保身份認證與授權管理系統(tǒng)-機構數(shù)字證書申請表》（僅限定點醫(yī)療機構），各級醫(yī)保部門按流程審核匯總形成《定點醫(yī)藥機構接入信息匯總表》（附匯總后的各機構數(shù)字證書申請表）提交市醫(yī)保局制作測試環(huán)境密鑰。

 

　　2.醫(yī)保部門向相關定點醫(yī)藥機構發(fā)放測試環(huán)境密鑰以及接口改造相關資料（接入規(guī)范、接入指引及流程說明、申請模板等）。

 

　　3.定點醫(yī)藥機構按要求進行接口改造及聯(lián)調測試。完成后向協(xié)議管理所屬的醫(yī)保部門提請驗收申請，并提交《定點醫(yī)療機構接入驗收申請表》或《定點零售藥店接入驗收申請表》以及信息系統(tǒng)改造全流程視頻等驗收材料。醫(yī)保部門完成驗收后，按流程審核匯總形成《定點醫(yī)藥機構驗收申請匯總表》（附匯總后的系統(tǒng)改造全流程視頻）提交市醫(yī)保局制作正式環(huán)境密鑰。

 

　　4.醫(yī)保部門向定點醫(yī)藥機構下發(fā)正式環(huán)境密鑰，并組織上線發(fā)布。

 

　　5.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院接入必須先完成其對應實體醫(yī)院的接入，整體接入流程需在國家醫(yī)保服務平臺單位網(wǎng)廳按照上述步驟提出申請，經(jīng)審核后，由國家醫(yī)保局下發(fā)接入密鑰接入，具體流程見https：//fuwu.nhsa.gov.cn/regioss72fb1f25/OperGuid/醫(yī)藥機構醫(yī)保電子處方接入申請操作指南.pdf。

 

　　（二）醫(yī)保電子處方藥品范圍。

 

　　定點醫(yī)療機構依托現(xiàn)行醫(yī)保藥品信息數(shù)據(jù)庫開具外購處方，同時可以開具醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫以外藥品（但應標注為自費），以下藥品暫不納入電子處方流轉范圍。

 

　　1.麻醉 藥品、放射性藥品、第一類精神藥品、終止妊娠藥品、蛋白同化制劑、肽類激素（胰島素除外）、藥品類易制毒化學品、疫苗等國家規(guī)定的藥品零售企業(yè)不得經(jīng)營的藥品。

 

　　2.醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品、上述蛋白同化制劑和肽類激素以外其他按興奮劑管理的藥品、含特殊藥品復方制劑等嚴格管理的藥品。

 

　　3.醫(yī)療機構制劑，包括患者通過互聯(lián)網(wǎng)訂購的醫(yī)療機構制劑。

 

　?。ㄈ┽t(yī)保電子處方開具及流轉。

 

　　參保人在定點醫(yī)療機構就診后，醫(yī)師根據(jù)病情開具電子處方（包括互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具的電子處方），處方由醫(yī)療機構上傳到醫(yī)保電子處方流轉平臺。電子處方應符合《處方管理辦法》的相關規(guī)定。

 

　　醫(yī)保電子處方流轉要遵循以下原則：

 

　　1.電子處方由醫(yī)療機構上傳至電子處方流轉平臺開始生效，最長有效期不超過7日，超出有效期后，該電子處方自動作廢。

 

　　2.由醫(yī)療機構有資質的醫(yī)保醫(yī)師開方，院內藥房藥師對該處方進行審核，使用定點醫(yī)療機構自身的醫(yī)保數(shù)字證書進行醫(yī)保電子簽名。

 

　　3.藥店藥師審方時，要比對結構化處方和版式文件的處方，信息不一致的，不能結算。

 

　?。ㄋ模┽t(yī)保電子處方結算流程。

 

　　1.線下結算。參保人選擇線下結算的，由參保人自行選擇到已接入醫(yī)保電子處方流轉平臺的定點零售藥店線下結算（可通過登錄“渝快辦”或重慶醫(yī)保微信公眾號、App等公共服務平臺查詢定點零售藥店藥品配備情況）。定點零售藥店憑患者電子醫(yī)保憑證或社會保障卡查詢并下載電子處方，由執(zhí)業(yè)藥師審核電子處方，審核通過后按照電子處方進行結算、配藥。

 

　　2.線上結算。參保人選擇線上結算的，可由參保人登錄“渝快辦”或重慶醫(yī)保微信公眾號、App等公共服務平臺查詢并選擇具備線上結算能力的定點零售藥店，選擇線上結算并配送。定點零售藥店通過重慶醫(yī)保微信公眾號、App等公共服務平臺內參保人的醫(yī)保電子憑證授權獲取并下載電子處方。藥店執(zhí)業(yè)藥師審核電子處方，審核通過后按照電子處方進行線上結算并配藥，由定點零售藥店進行配送。

 

　　參保人按照電子處方取藥并完成結算后，若需退藥退費，由定點零售藥店發(fā)起結算撤銷，同時電子處方中心變更處方狀態(tài)完成處方結算撤銷。

 

　　三、監(jiān)督管理

 

　?。ㄒ唬┽t(yī)療保障部門建立投訴舉報受理制度，加強對醫(yī)保電子處方流轉的監(jiān)管，若發(fā)現(xiàn)存在不合理用藥問題，醫(yī)保經(jīng)辦機構有權對定點醫(yī)藥機構采取拒付措施。醫(yī)療機構應建立外購藥品處方監(jiān)控制度和投訴舉報受理制度，定期開展外購藥品處方點評并在一定范圍內公示，發(fā)現(xiàn)不合理用藥及行風建設等方面的問題應及時進行核查糾正。藥店應建立投訴舉報受理制度，接到投訴舉報時要及時進行核查糾正，對不屬于自身業(yè)務范圍的投訴舉報信息要及時向當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構反饋。

 

　?。ǘ┙⑨t(yī)保電子處方流轉退出機制，醫(yī)保電子處方流轉平臺接入機構若存在以下情形的，實行“一票否決”，經(jīng)辦機構根據(jù)查實違規(guī)情形后出具的行政處罰書或報告停止機構接入系統(tǒng)：

 

　　1.接入的定點醫(yī)藥機構存在違規(guī)統(tǒng)方行為的，取消其接入資格，同時兩年內不得提出申請。

 

　　2.接入的定點醫(yī)藥機構被暫停醫(yī)保服務協(xié)議的，暫停期內同步停止其醫(yī)保電子處方流轉平臺接入資格。

 

　　3.接入的定點藥店擅自更改調劑醫(yī)院流轉處方所列藥品的，取消其接入資格，同時兩年內不得提出申請。

 

　　4.未按規(guī)定進行處方審核的。

 

　　5.存在嚴重違反《藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范》及其他違反法律法規(guī)的情形。

 

　　（三）定點醫(yī)藥機構應建立電子流轉處方合規(guī)性審核制度，確保醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用符合規(guī)定的支付范圍，發(fā)生違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題時，由開具處方的定點醫(yī)療機構和出售藥品的定點藥店分別承擔相應責任。

 

　　四、工作要求

 

　　醫(yī)保電子處方流轉工作是深化醫(yī)療保障體制改革，推動三醫(yī)協(xié)同治理“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務發(fā)展的具體措施。各區(qū)縣醫(yī)保部門要切實強化組織領導，明確責任分工，確保接入工作在12月20日前總體完成，并按照市醫(yī)保局制定的接口管理規(guī)范，督促指導各定點醫(yī)藥機構開展醫(yī)保電子處方流轉服務，做好流轉處方的審核和線上監(jiān)管工作。要切實加強政策支持和宣傳引導，為醫(yī)保電子處方流轉工作的開展和推廣應用創(chuàng)造良好環(huán)境。

 

　　附件：1.XX（機構代碼）-XX（機構名稱）-醫(yī)保電子處方​中心定點醫(yī)療機構接入信息表

 

　　2.XX（機構代碼）-XX（機構名稱）-醫(yī)保電子處方中心定點零售藥店接入信息表

 

　　3.醫(yī)保身份認證與授權管理系統(tǒng)機構證書和服務器證書申請及變更表

 

　　4.定點醫(yī)療機構接入驗收申請表

 

　　5.定點零售藥店接入驗收申請表

 

　　6.XX區(qū)（縣）醫(yī)保電子處方定點醫(yī)藥機構接入申請匯總表

 

　　7.XX區(qū)（縣）醫(yī)保電子處方定點醫(yī)藥機構驗收申請匯總表

 

　　             重慶市醫(yī)療保障局辦公室

 

　　                   2023年11月21日