京醫(yī)保發(fā)〔2023〕18號(hào)

 

　　各區(qū)醫(yī)療保障局、財(cái)政局，北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局、財(cái)政審計(jì)局：

 

　　為進(jìn)一步適應(yīng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管新形勢(shì)，持續(xù)強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督作用，共同維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局辦公室 財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號(hào)）有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將《北京市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

 

　　北京市醫(yī)療保障局

 

　　北京市財(cái)政局

 

　　2023年11月16日

 

　　北京市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金

 

　　舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則

 

　　第一條 為鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動(dòng)員社會(huì)力量參與醫(yī)療保障基金的監(jiān)管，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局辦公室 財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本細(xì)則。

 

　　第二條 自然人（以下簡(jiǎn)稱舉報(bào)人）向醫(yī)療保障行政部門(mén)反映的涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的，適用本細(xì)則。

 

　　違法違規(guī)使用居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，參照本細(xì)則執(zhí)行。

 

　　第三條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)遵循依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，自愿領(lǐng)取、獎(jiǎng)勵(lì)適當(dāng)?shù)脑瓌t。

 

　　第四條 獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人須同時(shí)符合下列條件：

 

　　（一）有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；

 

　　（二）舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門(mén)掌握；

 

　?。ㄈ┡e報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失；

 

　?。ㄋ模┡e報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等；

 

　　（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的必要條件。

 

　　第五條 有下列情形之一的，不予獎(jiǎng)勵(lì)：

 

　?。ㄒ唬┡e報(bào)人為醫(yī)療保障部門(mén)工作人員或者受醫(yī)療保障部門(mén)委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員；

 

　　（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；

 

　?。ㄈ┽t(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)做出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào)；

 

　　（四）舉報(bào)人身份無(wú)法確認(rèn)或者無(wú)法與舉報(bào)人取得聯(lián)系；

 

　?。ㄎ澹┡e報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；

 

　?。┢渌婪ㄒ酪?guī)不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形。

 

　　第六條 醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，最高不超過(guò)20萬(wàn)元，最低不少于500元。

 

　　第七條 醫(yī)療保障行政部門(mén)按照案值的一定比例，對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。

 

　　1.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保單位造成醫(yī)療保障基金損失的舉報(bào)，案值50萬(wàn)元以下（含50萬(wàn)元），按照案值2%給予獎(jiǎng)勵(lì)，按此計(jì)算不足500元的，給予500元獎(jiǎng)勵(lì)；案值50萬(wàn)元以上的，按照案值的4%給予獎(jiǎng)勵(lì)。

 

　　2.對(duì)參保個(gè)人造成醫(yī)療保障基金損失的舉報(bào)，案值1萬(wàn)元以下（含1萬(wàn)元），按照案值10%給予獎(jiǎng)勵(lì)，按此計(jì)算不足500元，給予500元獎(jiǎng)勵(lì)。案值1萬(wàn)元以上的，按照案值的10%給予獎(jiǎng)勵(lì)，在此基礎(chǔ)上再增加獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)500元。

 

　　第八條 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位或參保個(gè)人與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，共同造成醫(yī)療保障基金損失的舉報(bào)，經(jīng)查實(shí)，獎(jiǎng)勵(lì)金額按照第七條第1款標(biāo)準(zhǔn)給予獎(jiǎng)勵(lì)，按此計(jì)算不足1萬(wàn)元的，給予1萬(wàn)元獎(jiǎng)勵(lì)。

 

　　第九條 不屬于第四條第三款“被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失”，但舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)、確實(shí)避免醫(yī)療保障基金損失的，可視情形給予500元獎(jiǎng)勵(lì)。

 

　　第十條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)所需資金納入市級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)預(yù)算，由市財(cái)政在年度預(yù)算中予以安排。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)專項(xiàng)資金按照財(cái)務(wù)制度規(guī)定，單獨(dú)列賬，專款專用。專項(xiàng)資金的管理、使用情況，接受財(cái)政、審計(jì)等部門(mén)的監(jiān)督檢查。

 

　　第十一條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)由處理舉報(bào)的市級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)發(fā)放。舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)辦結(jié)后10個(gè)工作日內(nèi)，舉報(bào)線索查辦部門(mén)對(duì)愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金的舉報(bào)人身份信息進(jìn)行調(diào)查核實(shí)、提出擬授予獎(jiǎng)勵(lì)意見(jiàn)、并附案件相關(guān)材料，報(bào)市級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)。市級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)相關(guān)材料進(jìn)行審核后，通知舉報(bào)人到指定地點(diǎn)辦理確認(rèn)手續(xù)。

 

　　第十二條 多人、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)按照以下規(guī)則發(fā)放：

 

　?。ㄒ唬┡e報(bào)人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)不重復(fù)發(fā)放；

 

　　（二）兩名或兩名以上舉報(bào)人分別舉報(bào)同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報(bào)內(nèi)容、提供的線索基本相同的，獎(jiǎng)勵(lì)最先舉報(bào)人；

 

　?。ㄈ﹥擅騼擅陨吓e報(bào)人聯(lián)名舉報(bào)的，視為同一舉報(bào)人發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)。

 

　　第十三條 舉報(bào)人接到獎(jiǎng)勵(lì)通知之日起2個(gè)月內(nèi)，憑本人有效身份證明領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)，辦理手續(xù)時(shí)應(yīng)當(dāng)提供能夠辨別其身份的有效證明、銀行賬號(hào)信息等。委托他人代領(lǐng)的，受托人須同時(shí)持有舉報(bào)人授權(quán)委托書(shū)、舉報(bào)人和受托人有效身份證明。舉報(bào)人逾期未辦理的，視為自動(dòng)放棄。

 

　　聯(lián)名舉報(bào)的舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金由舉報(bào)人自行內(nèi)部分配。

 

　　第十四條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金原則上應(yīng)當(dāng)采用非現(xiàn)金的方式兌付，按照市財(cái)政局及市醫(yī)保局資金支付規(guī)定辦理。

 

　　第十五條 舉報(bào)人辦理確認(rèn)手續(xù)后，市級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)將獎(jiǎng)勵(lì)資金支付到舉報(bào)人指定賬戶。發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核。發(fā)現(xiàn)通過(guò)偽造材料、隱瞞事實(shí)等方式騙取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，或者存在其他不符合領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的情形，市級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)查實(shí)后有權(quán)收回舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并依法追究當(dāng)事人相應(yīng)責(zé)任。

 

　　第十六條 本細(xì)則所稱案值是指舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除舉報(bào)事項(xiàng)外，查實(shí)的其他違法違規(guī)金額不納入案值計(jì)算。

 

　　第十七條 本細(xì)則由北京市醫(yī)療保障局、北京市財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋，自印發(fā)之日起施行?！侗本┦嗅t(yī)療保障局 北京市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)〈北京市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（試行）〉的通知》（京醫(yī)保發(fā)〔2019〕11號(hào)）同時(shí)廢止。