日前，四川多地醫(yī)保局發(fā)布提示，嚴(yán)禁此類行為！

 

　　定點(diǎn)藥店“九不得”

 

　　年近歲末，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店出現(xiàn)為清空門診特殊疾病額度或門診統(tǒng)籌限額（以下分別稱門特和門統(tǒng)）違規(guī)集中刷卡現(xiàn)象。為規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?，防止醫(yī)?；鸩划?dāng)流失，包括綿陽市、廣元市、巴中市、德陽市等多地醫(yī)保部門就違規(guī)集中刷卡行為作提示。

 

　　其中，巴中市巴州區(qū)提到了九條“不得”：

 

　　1.不得向參保人員宣傳“門診統(tǒng)籌年終要清零”，誘導(dǎo)參保人員不合理就醫(yī)購藥。

 

　　2.不得為清空門特和門統(tǒng)額度亂開處方違規(guī)售藥。

 

　　3.不得為非門診統(tǒng)籌待遇享受人員違規(guī)售藥。

 

　　4.不得收集、滯留參保人醫(yī)療保障憑證。

 

　　5.不得采用有獎(jiǎng)銷售、附贈(zèng)藥品或禮品等銷售方式，引導(dǎo)、誘使參保人購藥。

 

　　6.不得將非醫(yī)保藥品、非門特藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品、門特藥品報(bào)銷。

 

　　7.不得傳輸虛假數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。

 

　　8.不得為參保人利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利。

 

　　9.不得違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》以及《巴中市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《巴中市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》約定的其他條款。

 

　　凡發(fā)現(xiàn)有年底違規(guī)集中刷卡行為的藥店或診所，醫(yī)保部門將立即開展現(xiàn)場(chǎng)檢查，違規(guī)違約行為一經(jīng)查實(shí)，必嚴(yán)肅處理并向社會(huì)公開曝光。

 

　　與此同時(shí)，醫(yī)保部門鼓勵(lì)民眾舉報(bào)相關(guān)違法行為，綿陽醫(yī)保局提到，根據(jù)國家醫(yī)保局、財(cái)政部《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號(hào)）和《綿陽市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》相關(guān)規(guī)定，舉報(bào)人舉報(bào)事項(xiàng)同時(shí)符合下列條件的，應(yīng)給予獎(jiǎng)勵(lì)：

 

　?。ㄒ唬┯忻鞔_的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；

 

　?。ǘ┡e報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

 

　　（三）舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)；

 

　?。ㄋ模┡e報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查的真實(shí)有效身份信息、聯(lián)系方式等。

 

　　對(duì)于舉報(bào)醫(yī)保違法違規(guī)問題的，綿陽市醫(yī)療保障局將按相關(guān)規(guī)定對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，最高不超過20萬元，最低不少于200元，并對(duì)舉報(bào)人信息嚴(yán)格保密。

 

　　醫(yī)保部門亦提醒參保人，下列行為均屬于違規(guī)行為：刷醫(yī)?？ㄙ徺I生活用品、保健品；將非醫(yī)保、非門特藥品串換為醫(yī)保、門特藥品；將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。凡是查到此類違規(guī)行為，醫(yī)保部門將追究相應(yīng)責(zé)任。

 

　　多地開展飛行檢查

 

　　醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;看病錢”、“救命錢”，是增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的“壓艙石”。

 

　　在強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管方面，國家醫(yī)保局于3月出臺(tái)部門規(guī)章《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局第6號(hào)令），規(guī)定了飛行檢查的遵循原則、啟動(dòng)條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內(nèi)容，為進(jìn)一步規(guī)范飛行檢查提供重要制度保障。

 

　　今年8月，2023年度國家醫(yī)保基金飛行檢查正式啟動(dòng)，將覆蓋全國31個(gè)省區(qū)市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，并首次將定點(diǎn)零售藥店納入檢查對(duì)象。檢查組此前已赴貴州、陜西、四川、新疆、上海等19個(gè)省區(qū)市開展飛檢工作。

 

　　與此同時(shí)，多個(gè)省市已經(jīng)啟動(dòng)醫(yī)保飛檢。此前，云南省醫(yī)療保障局、云南省財(cái)政廳以及云南省衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》（以下簡稱《通知》）。

 

　　定點(diǎn)零售藥店方面，則重點(diǎn)檢查將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品 “進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費(fèi)用清單，為非定點(diǎn)零售藥店或中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店及其他機(jī)構(gòu) 進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等行為。

 

　　2023年11月—2024年1月為飛檢實(shí)施階段?！锻ㄖ分赋觯F(xiàn)場(chǎng)檢查前，飛行檢查組完成數(shù)據(jù)篩查，被檢州 （市）醫(yī)療保障部門配合做好相關(guān)工作，及時(shí)提供真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的政策文件、數(shù)據(jù)信息等有關(guān)資料。

 

　　《通知》還提出，省醫(yī)保局適時(shí)組織力量對(duì)被檢機(jī)構(gòu)整改情況進(jìn)行 “回頭看”，確保飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題整改落實(shí)到位。要綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段嚴(yán)肅后續(xù)處置，加強(qiáng)飛檢結(jié)果協(xié)同運(yùn)用，積極發(fā)揮部門聯(lián)動(dòng)處罰作用。對(duì)存在違反 «醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例»有關(guān)規(guī)定的，依法依規(guī)作出行政處罰；對(duì)涉嫌犯罪的案件，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任；對(duì)黨員干部和國家工作人員違法違紀(jì)問題，按規(guī)定移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。同時(shí)，加大曝光力度，對(duì)性質(zhì)惡劣的案件，要主動(dòng)公開曝光，進(jìn)一步強(qiáng)化震懾效應(yīng)。此外，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾發(fā)現(xiàn)并整改到位的問題，可從輕從寬處理。