高度近視：近視度數(shù)超過600度（SE≤-6.00D）。

 

 

　?。?）近視前驅(qū)期（近視前驅(qū)狀態(tài)）：指兒童經(jīng)過睫狀肌麻痹驗光檢查后，雖然還未發(fā)生近視，但遠(yuǎn)視儲備已低于正常年齡范圍的下限，即遠(yuǎn)視儲備不足，是近視發(fā)生的高危群體。近視前驅(qū)期的兒童通過增加戶外活動時間、減少近距離用眼負(fù)荷等綜合措施干預(yù)，可有效減少近視的發(fā)生。

 

　?。?）近視發(fā)展期：指已經(jīng)發(fā)生近視的兒童，每年近視進(jìn)展速度超過50度，但還未發(fā)展至高度近視的階段。近視發(fā)展期的兒童青少年通過用眼行為干預(yù)，及在醫(yī)生指導(dǎo)下采取有效的矯正和控制措施，從而避免發(fā)展為高度近視具有重要意義。

 

　?。?）高度近視期：當(dāng)近視度數(shù)超過600度或眼軸長度≥26.00mm時即進(jìn)入高度近視階段，此時周邊視網(wǎng)膜變性、近視性黃斑病變等病理性近視并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高。高度近視期應(yīng)監(jiān)測最佳矯正視力、眼軸長度和眼底等，警惕高度近視向病理性近視的進(jìn)展。

 

　　（4）病理性近視期：隨著眼軸增長，眼底出現(xiàn)后鞏膜葡萄腫、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮、視網(wǎng)膜劈裂、視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔、漆裂紋、黃斑出血、脈絡(luò)膜新生血管等特征性近視眼底病變時，即為病理性近視階段。病理性近視期如視力無明顯下降可定期監(jiān)測屈光度、眼軸長度和眼底結(jié)構(gòu)變化等；如突然出現(xiàn)視力下降、視物變形、眼前黑影顯著增加、持續(xù)閃光感等應(yīng)立即到醫(yī)院就診。

 

　　（三）臨床表現(xiàn)與診斷要點。

 

　　需要綜合考慮視覺癥狀、屈光度和屈光成分等，還要考慮到雙眼視功能、近視性質(zhì)、近視進(jìn)展速度以及近視并發(fā)癥等，具體如下：

 

　　1.遠(yuǎn)距離視物模糊，近距離視力好，初期常有遠(yuǎn)距離視力波動，注視遠(yuǎn)處物體時瞇眼。

 

　　2.通過客觀驗光和主覺驗光，必要時通過睫狀肌麻痹驗光確定近視。

 

　　3.近視度數(shù)較高者，除遠(yuǎn)視力差外，常伴有飛蚊癥、漂浮物感、閃光感等癥狀，并可發(fā)生程度不等的眼底改變。

 

 

　?。ㄒ唬┉h(huán)境因素。

 

　　1.近距離用眼：近距離用眼被公認(rèn)為是影響近視發(fā)生發(fā)展的重要危險因素，與近視的發(fā)展呈正相關(guān)。除了近距離用眼的總量外，近距離用眼持續(xù)時間長（>45分鐘）和閱讀距離近（<33厘米）等也是近視的危險因素。家長可以采取科學(xué)的手段監(jiān)督和培養(yǎng)兒童青少年養(yǎng)成良好的近距離用眼習(xí)慣。

 

　　2.戶外活動：戶外活動時間與近視的發(fā)病率和進(jìn)展量呈負(fù)相關(guān)，是近視的一種重要保護(hù)因素。因此，提倡兒童在學(xué)齡前就開始增加戶外活動時間，每天戶外活動至少2小時。提倡學(xué)校多支持學(xué)生課間進(jìn)行戶外活動，提倡放學(xué)后和周末在家庭主導(dǎo)、家長或監(jiān)護(hù)人參與下多帶孩子到戶外活動，從而達(dá)到每日戶外活動時間量。

 

　　3.讀寫習(xí)慣：不良讀寫習(xí)慣是近視的危險因素。寫字時歪頭、握筆時指尖距筆尖近（<2厘米）的兒童青少年近視患病率較高。應(yīng)培養(yǎng)良好的讀寫習(xí)慣，握筆的指尖離筆尖一寸（3.3厘米），胸部離桌子一拳（6～7厘米），書本離眼一尺（33厘米），保持讀寫坐姿端正，不在行走、坐車或躺臥時閱讀。

 

　　4.采光照明：讀寫應(yīng)在采光良好、照明充足的環(huán)境中進(jìn)行，桌面的平均照度值不應(yīng)低于300勒克斯（lux），并結(jié)合工作類別和閱讀字體大小進(jìn)行調(diào)整，不在光線過暗或過強的環(huán)境下看書寫字，以避免眩光和視疲勞等。

 

　　5.眼保健操：眼保健操可以緩解眼睛的疲勞癥狀。臨床研究表明，與不做眼保健操相比做眼保健操可以減少調(diào)節(jié)滯后，改善主觀視疲勞癥狀，從而有助于延緩近視的發(fā)生發(fā)展。亦可采用中醫(yī)穴位電刺激等中醫(yī)外治法改善調(diào)節(jié)功能異常。

 

　　6.其他：近視發(fā)生發(fā)展的其他環(huán)境因素還包括過多和不科學(xué)使用電子產(chǎn)品、睡眠時間不足、晝夜節(jié)律紊亂、營養(yǎng)不均衡等。

 

　　（二）遺傳因素。

 

　　單純的低中度近視多是由環(huán)境與基因共同作用的結(jié)果。目前已有較多近視相關(guān)基因的家系研究、雙生子研究及群體遺傳學(xué)研究表明：父母近視的兒童發(fā)生近視的風(fēng)險明顯增大，而且與父母近視的度數(shù)呈正相關(guān)。對于高度近視，尤其是早發(fā)性高度近視及病理性近視者，遺傳因素的作用更為明顯。近視基因與環(huán)境因素之間可能存在基因-環(huán)境交互作用，父母高度近視或攜帶高度近視致病基因的兒童，更應(yīng)當(dāng)注意減少近視的危險環(huán)境因素暴露。

 

 

　　從新生兒期開始應(yīng)定期接受兒童眼保健及視力檢查，24月齡開始進(jìn)行屈光篩查，早期發(fā)現(xiàn)兒童常見眼病、視力不良及遠(yuǎn)視儲備不足。從幼兒園時期，應(yīng)定期檢查孩子的視力、屈光度，以及眼軸長度、角膜曲率和眼底等，根據(jù)年齡評估遠(yuǎn)視儲備情況，建立兒童視力和眼屈光發(fā)育檔案，有助于早期發(fā)現(xiàn)視力不良、有近視傾向和已近視的兒童，從而分檔管理并制定相應(yīng)干預(yù)措施。對于有高度近視家族史的兒童應(yīng)加強定期隨訪，進(jìn)行重點防控。

 

　?。ㄒ唬┮话銠z查。

 

　　1.視力檢查：視力檢查是發(fā)現(xiàn)近視的第一步，通過視力檢查，可以簡便迅速地將可疑近視與正視眼兒童區(qū)別開。常規(guī)視力檢查距離為5米，視力檢查應(yīng)在中等光亮度下進(jìn)行。如采用后照法（視力表燈箱、投影或視頻視力表），建議視力表亮度為80～320cd/m2。目前，視力表亮度為160cd/m2作為使用標(biāo)準(zhǔn)而廣泛應(yīng)用。如采用直接照明法（印刷視力表），建議照度為200～700lux。測量時遮蓋對側(cè)眼，注意不要瞇眼、不要壓迫被遮蓋眼。一般先查右眼后查左眼。檢查時，讓被檢查者先看清最大一行視標(biāo)，如能辨認(rèn)，則自上而下，由大至小，逐級將較小視標(biāo)指給被檢查者看，直至查出能清楚辨認(rèn)的最小一行視標(biāo)。被檢查者讀出每個視標(biāo)的時間不得超過5秒。如估計被檢查者視力尚佳，則不必由最大一行視標(biāo)查起，可酌情由較小字行開始。記錄視力時，應(yīng)當(dāng)標(biāo)注所采用的視力表類型。

 

　　學(xué)齡前兒童視力檢查界值必須考慮年齡因素，中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會斜視弱視學(xué)組提出，3～5歲兒童視力的正常參考值下限為0.5，6歲及以上兒童視力的正常參考值下限為0.7。裸眼視力低于同年齡正常兒童的視力下限要懷疑屈光不正（近視、遠(yuǎn)視、散光）甚至弱視。

 

　　2.裂隙燈檢查：了解眼瞼、結(jié)膜、角膜、虹膜、前房、瞳孔和晶狀體等情況。

 

　　3.眼底檢查：眼底檢查包括彩色眼底照相、直接檢眼鏡檢查、間接檢眼鏡或前置鏡檢查等。彩色眼底照相拍攝標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)當(dāng)以視盤與黃斑的中間點為中心，曝光適中，對焦清晰。近視度數(shù)大于300度者或視網(wǎng)膜有近視病變（如視盤旁萎縮弧、豹紋狀眼底、黃斑部Fuchs斑、后鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜周邊部眼底病變）者應(yīng)進(jìn)行定期隨訪。

 

　　對于有漂浮物感或閃光感的近視患者，還應(yīng)當(dāng)散瞳后進(jìn)行直接、間接檢眼鏡或前置鏡檢查，并可通過壓迫鞏膜來檢查周邊視網(wǎng)膜是否有變性、裂孔等。特別是對下列情況應(yīng)重點檢查：

 

　?。?）視力低下及視力矯正不能達(dá)到正常者。

 

　?。?）高度近視者。

 

　?。?）突發(fā)性的有漂浮物感或合并有閃光感者。

 

　?。?）屈光介質(zhì)不清或混濁，存在玻璃體色素顆粒或玻璃體混濁者、高度近視合并視網(wǎng)膜脫離者。另外，如一眼發(fā)生上述情況，詳細(xì)檢查對側(cè)眼對發(fā)現(xiàn)新的病變及其預(yù)防和治療十分重要。

 

　　4.睫狀肌麻痹驗光檢查：睫狀肌麻痹驗光即通常所說的散瞳驗光，是國際公認(rèn)的診斷近視的金標(biāo)準(zhǔn)。建議12歲以下，尤其是初次驗光，或有遠(yuǎn)視、斜弱視和較大散光者，以及驗光過程中發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)不穩(wěn)定、矯正視力不正常且不能用其他眼病解釋者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行睫狀肌麻痹驗光，確診近視需要配鏡的兒童需要定期復(fù)查驗光。

 

　　臨床上常用的睫狀肌麻痹藥物有1%阿托品眼膏或凝膠、1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液和復(fù)方托吡卡胺滴眼液。1%阿托品眼膏或凝膠的睫狀肌麻痹效果最強，持續(xù)時間久，適用于6歲以下的近視兒童，尤其是遠(yuǎn)視和斜弱視的患者首選使用阿托品眼膏或凝膠散瞳。1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液的睫狀肌麻痹效果僅次于阿托品眼膏或凝膠，且作用時間較短，可考慮作為不能接受阿托品眼膏或凝膠時的替代，以及7～12歲近視兒童的散瞳驗光。復(fù)方托吡卡胺滴眼液持續(xù)時間短，睫狀肌麻痹作用強度在三者中最弱，適用于12～40歲人群，臨床上也可用于7～12歲近視兒童的散瞳驗光。

 

　　需要注意的是，睫狀肌麻痹后的驗光結(jié)果可讓醫(yī)生對該眼無調(diào)節(jié)狀態(tài)下的屈光不正情況有初步了解，但并非就是最好的矯正處方，最后的矯正處方需權(quán)衡雙眼的屈光情況、主覺驗光情況、雙眼平衡、眼位及患者的具體視覺要求后確定。

 

　　（二）特殊檢查。

 

　　1.遠(yuǎn)視儲備檢查：新生兒眼球一般為遠(yuǎn)視眼，屈光度約為+2.50～+3.00D，這種生理性遠(yuǎn)視稱為遠(yuǎn)視儲備，隨著生長發(fā)育逐漸降低，一般約到12～15歲發(fā)育為正視（屈光度為-0.50～+0.50 D之間），這個過程稱為正視化。如果過早過多近距離用眼，如在6歲前已消耗完遠(yuǎn)視儲備，則在小學(xué)階段極易發(fā)展為近視。準(zhǔn)確檢測遠(yuǎn)視儲備須在充分麻痹睫狀肌的基礎(chǔ)上進(jìn)行驗光。6歲學(xué)齡兒童的遠(yuǎn)視儲備平均為+1.38D，隨后每年以平均+0.12D的速度減少，8～9歲的下降幅度最為明顯（+0.37D），15歲時遠(yuǎn)視儲備約為+0.31D。有研究提示，與年齡對應(yīng)的遠(yuǎn)視儲備是近視發(fā)生的最佳預(yù)測指標(biāo)。

 

　　需要強調(diào)遠(yuǎn)視儲備如果超過相應(yīng)年齡的遠(yuǎn)視儲備上限，應(yīng)關(guān)注兒童是否患有遠(yuǎn)視眼。此外，如果遠(yuǎn)視儲備在正常范圍內(nèi)，還應(yīng)關(guān)注兒童的視力狀態(tài)是否在正常范圍內(nèi)（標(biāo)準(zhǔn)見視力檢查）。

 

　　2.眼軸長度檢查：眼軸長度在出生時約為16mm，6歲時平均約為22.5mm，此后以每年約0.1～0.2mm的速度生長，15歲可達(dá)到23.4mm，接近成人水平。發(fā)育期兒童的眼軸長度增長過快是近視發(fā)展的趨向因素，但應(yīng)考慮到伴隨正常生長發(fā)育的眼軸增長，即生理性眼軸增長，其增長速度一般平均每年不超過0.2mm，如超過0.2mm需高度重視。

 

 

　?。ㄒ唬┛蚣苎坨R。

 

　　框架眼鏡是最簡單、安全的矯正器具，對于近視兒童，應(yīng)至少每半年進(jìn)行一次復(fù)查。目前比較公認(rèn)的是，過矯會導(dǎo)致調(diào)節(jié)過度，加重近視發(fā)展，應(yīng)當(dāng)避免。單焦鏡為臨床常見框架眼鏡的類型，近年來特殊光學(xué)設(shè)計的框架眼鏡也成為臨床可供選擇的近視矯正措施，特殊光學(xué)設(shè)計的框架眼鏡對于近視進(jìn)展較快的兒童有一定的控制效果。

 

　?。ǘ┙悄そ佑|鏡。

 

　　1.軟性接觸鏡：可用于近視的矯正，部分兒童可用于恢復(fù)雙眼視和促進(jìn)視覺發(fā)育。多焦軟鏡可以在一定程度上延緩兒童近視進(jìn)展。無自理能力的兒童若有需求必須在醫(yī)師指導(dǎo)和家長細(xì)心護(hù)理下使用。

 

　　2.硬性透氣性接觸鏡（Rigid Gas Permeable，RGP）：RGP鏡適用于有需求而又無禁忌證的任何年齡配戴者；近視、遠(yuǎn)視、散光、屈光參差者，尤其是圓錐角膜及角膜瘢痕等所致的不規(guī)則散光可優(yōu)先考慮選擇。

 

　　3.角膜塑形鏡（Orthokeratology，OK鏡）：臨床試驗發(fā)現(xiàn)長期配戴角膜塑形鏡可延緩青少年眼軸長度的進(jìn)展。角膜塑形鏡是一種逆幾何設(shè)計的硬性透氣性接觸鏡，通過配戴使角膜中央?yún)^(qū)域的弧度在一定范圍內(nèi)變平，從而暫時性降低一定量的近視度數(shù)，是一種可逆性非手術(shù)的物理矯形方法。在一般接觸鏡適應(yīng)證與非適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，重點強調(diào)未成年兒童需要有家長監(jiān)護(hù)配合治療，規(guī)律隨診，預(yù)防感染。對于較高屈光度等疑難病例，需由臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師酌情驗配。

 

　?。ㄈ┧幬?。

 

　　目前，低濃度阿托品滴眼液是經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗證能夠有效延緩近視進(jìn)展的藥物，與各種特殊設(shè)計的眼鏡及接觸鏡聯(lián)合應(yīng)用能增強近視控制的效果。低濃度阿托品滴眼液需要在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范使用，遵醫(yī)囑定期隨訪。

 

　　（四）手術(shù)矯正。

 

　　近視的手術(shù)矯正是通過手術(shù)方式改變眼的屈光度，目前在臨床上主要方法有激光角膜屈光手術(shù)和有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)。近視矯正手術(shù)需要嚴(yán)格按照各類手術(shù)的禁忌證和適應(yīng)證進(jìn)行檢查和實施，主要適用于18歲以上、屈光度穩(wěn)定的近視人群。應(yīng)當(dāng)注意手術(shù)只是矯正了屈光度，并未從根本上治愈近視，術(shù)后仍然需要定期檢查眼底等。此外，近視術(shù)后仍有一部分人的度數(shù)還在增加，因此術(shù)后仍要注意用眼衛(wèi)生，避免過度用眼。手術(shù)可分為以下幾類：

 

　　1.激光角膜屈光手術(shù)：對于年齡在18歲以上，屈光度穩(wěn)定2年以上（每年屈光度變化不超過50度），符合相應(yīng)規(guī)定的角膜厚度、屈光度及預(yù)設(shè)切削深度等條件可選擇激光角膜屈光手術(shù)。激光角膜屈光手術(shù)主要分為兩類：激光板層角膜屈光手術(shù)和激光表層角膜屈光手術(shù)。激光板層角膜屈光手術(shù)通常指以機械刀或飛秒激光輔助制作角膜瓣的準(zhǔn)分子激光原位磨鑲術(shù)（Laser in Situ Keratomileusis，LASIK；Femtosecond Laser-assisted LASIK，F(xiàn)S-LASIK），也包括僅以飛秒激光完成微小切口角膜基質(zhì)透鏡取出的術(shù)式（Small Incision Lenticule Extraction，SMILE）。激光表層角膜屈光手術(shù)包括準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)（Photo Refractive Keratectomy，PRK）等。

 

　　2.有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)：一般適用于近視度數(shù)較高、不愿意戴眼鏡但又不適合激光角膜屈光手術(shù)，并滿足相應(yīng)手術(shù)適應(yīng)證者。有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)是在保留自然晶狀體的情況下，在后房植入負(fù)度數(shù)人工晶狀體來矯正近視。

 

 

　　病理性近視相關(guān)眼底病變已成為我國不可逆性致盲眼病的主要原因之一。病理性近視患者眼軸不斷增長、后鞏膜葡萄腫不斷進(jìn)展，患者常出現(xiàn)相應(yīng)的眼底病變，導(dǎo)致視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜變薄，出現(xiàn)漆裂紋、脈絡(luò)膜新生血管、黃斑萎縮、黃斑劈裂、黃斑裂孔、視網(wǎng)膜下出血、視網(wǎng)膜變性和孔源性視網(wǎng)膜脫離等視網(wǎng)膜疾病，從而造成嚴(yán)重的、不可逆性視力損害。病理性近視除了顯著增加眼底病變的風(fēng)險，也會增加青光眼、白內(nèi)障和斜視等眼病的風(fēng)險。

 

 

　?。ㄒ唬┘す夤饽委?。

 

　　近視伴周邊視網(wǎng)膜裂孔、變性和（或）玻璃體牽引，可予以預(yù)防性視網(wǎng)膜激光治療避免視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。

 

　?。ǘ┛寡軆?nèi)皮生長因子治療（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）。

 

　　目前臨床研究表明對于治療病理性近視繼發(fā)的黃斑下脈絡(luò)膜新生血管，可予玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物。

 

　?。ㄈ┦中g(shù)治療。

 

　　1.后鞏膜加固術(shù)（Posterior Scleral Reinforcement，PSR）：對于青少年發(fā)展迅速的進(jìn)行性近視，近視度數(shù)超過600度，每年進(jìn)展超過100度，伴有眼球前后擴張，后鞏膜葡萄腫形成，伴有或不伴有視力下降；年齡20歲以上者，近視度數(shù)超過1000度，視力進(jìn)行性下降，后鞏膜出現(xiàn)明顯的葡萄腫；年齡大于55～60歲者，盡管屈光度不增加，但合并有明顯的視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜退行性變，可應(yīng)用后鞏膜加固術(shù)。高度近視合并視網(wǎng)膜脫離，在視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)的同時可行后鞏膜加固術(shù)。

 

　　2.孔源性視網(wǎng)膜脫離復(fù)位鞏膜扣帶術(shù)：對于不合并嚴(yán)重增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜脫離；不合并后極部視網(wǎng)膜裂孔的視網(wǎng)膜脫離；不合并脈絡(luò)膜脫離的視網(wǎng)膜脫離，可應(yīng)用孔源性視網(wǎng)膜脫離復(fù)位鞏膜扣帶術(shù)。

 

　　3.玻璃體手術(shù)：對較嚴(yán)重的孔源性視網(wǎng)膜脫離，如高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離、伴有明顯增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜脫離等，可應(yīng)用玻璃體手術(shù)（聯(lián)合黃斑前膜或內(nèi)界膜剝除），具有較高的視網(wǎng)膜復(fù)位率。