京醫(yī)保發(fā)〔2024〕10號(hào)

 

　　各區(qū)醫(yī)療保障局、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局，各有關(guān)單位：

 

　　為落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范行政裁量權(quán)基準(zhǔn)制定和管理工作的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2022〕27號(hào)）和《北京市推進(jìn)依法行政工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范行政裁量權(quán)基準(zhǔn)制定和管理工作的實(shí)施意見(jiàn)〉的通知》（京依法行政辦發(fā)〔2023〕4號(hào)）要求，規(guī)范實(shí)施醫(yī)療保障行政檢查、行政強(qiáng)制行為，提升行政執(zhí)法質(zhì)效，市醫(yī)保局制定了《北京市醫(yī)療保障行政檢查裁量基準(zhǔn)》《北京市醫(yī)療保障行政強(qiáng)制裁量基準(zhǔn)》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

 

　　附件：1.北京市醫(yī)療保障行政檢查裁量基準(zhǔn)

 

　　2.北京市醫(yī)療保障行政強(qiáng)制裁量基準(zhǔn)

 

　　北京市醫(yī)療保障局

 

　　2024年7月10日

 

　　附件1

 

　　北京市醫(yī)療保障行政檢查裁量基準(zhǔn)

序號(hào)	行政檢查事項(xiàng)	檢查對(duì)象	檢查內(nèi)容	檢查方式	檢查標(biāo)準(zhǔn)	檢查頻次	行使層級(jí)
1	對(duì)用人單位和個(gè)人遵守醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查	用人單位和相關(guān)個(gè)人	1.查看用人單位按照規(guī)定辦理登記、申報(bào)應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)費(fèi)，按要求繳納醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)費(fèi)的情況； 2.查看用人單位建立和完善規(guī)章制度，按月告知?jiǎng)趧?dòng)者繳納醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)費(fèi)用明細(xì)情況； 3.查看用人單位其他遵守醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)情況。	現(xiàn)場(chǎng)檢查與非現(xiàn)場(chǎng)檢查	依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳監(jiān)督檢查辦法》《北京市工資支付規(guī)定》等規(guī)定，檢查用人單位和個(gè)人是否遵守醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)規(guī)定。	按年度開(kāi)展，抽查比例同年度行政執(zhí)法檢查計(jì)劃。	市級(jí)、區(qū)級(jí)
2	對(duì)醫(yī)療救助的監(jiān)督檢查	醫(yī)療救助人員	1.查看醫(yī)療救助人員遵守醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)情況； 2.查看醫(yī)療救助人員是否存在騙取醫(yī)療救助資金、物資或者服務(wù)的行為。	現(xiàn)場(chǎng)檢查與非現(xiàn)場(chǎng)檢查	依據(jù)《社會(huì)救助暫行辦法》等規(guī)定，檢查醫(yī)療救助人員是否遵守醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)規(guī)定。	按年度開(kāi)展，抽查比例同年度行政執(zhí)法檢查計(jì)劃。	市級(jí)、區(qū)級(jí)
3	對(duì)醫(yī)療保障基金使用進(jìn)行監(jiān)督檢查	定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)	1.查看定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金支付的診療項(xiàng)目、檢驗(yàn)項(xiàng)目、藥品耗材、服務(wù)設(shè)施是否符合醫(yī)療保障基金相關(guān)政策； 2.查看定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障基金支付的藥品耗材是否符合醫(yī)療保障基金相關(guān)政策； 3.查看定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否按照醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，保管、傳輸、公開(kāi)醫(yī)療保障基金使用信息； 4.查看定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)其他醫(yī)療保障基金支出的行為是否符合醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)規(guī)定； 5.查看參保人員費(fèi)用發(fā)生情況按照數(shù)據(jù)監(jiān)管規(guī)則（費(fèi)用、頻次等）進(jìn)行篩查、比對(duì)； 6.查看醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)情況。	現(xiàn)場(chǎng)檢查與非現(xiàn)場(chǎng)檢查	依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否遵守醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)規(guī)定。	按年度開(kāi)展，抽查比例同年度行政執(zhí)法檢查計(jì)劃。	市級(jí)、區(qū)級(jí)

序號(hào)	行政強(qiáng)制事項(xiàng)	強(qiáng)制對(duì)象	強(qiáng)制種類 （方式）	強(qiáng)制依據(jù)	適用條件	適用程序	行使 層級(jí)
1	對(duì)逾期仍未繳納或者補(bǔ)足醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和生育保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位進(jìn)行劃撥	用人單位	行政強(qiáng)制執(zhí)行：劃撥存款、匯款	《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》（2018年中華人民共和國(guó)主席令第25號(hào)）第六十三條第二款 用人單位逾期仍未繳納或者補(bǔ)足社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)可以向銀行和其他金融機(jī)構(gòu)查詢其存款賬戶；并可以申請(qǐng)縣級(jí)以上有關(guān)行政部門作出劃撥社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的決定，書面通知其開(kāi)戶銀行或者其他金融機(jī)構(gòu)劃撥社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位賬戶余額少于應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)可以要求該用人單位提供擔(dān)保，簽訂延期繳費(fèi)協(xié)議。	1.用人單位未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和生育保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和生育保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令其限期繳納或者補(bǔ)足； 2.用人單位逾期仍未繳納或者補(bǔ)足醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和生育保險(xiǎn)費(fèi)； 3.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和生育保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)向銀行和其他金融機(jī)構(gòu)查詢其存款賬戶； 4.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和生育保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)申請(qǐng)縣級(jí)以上有關(guān)行政部門作出劃撥醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和生育保險(xiǎn)費(fèi)的決定。	1.催告； 2.作出劃撥決定； 3.送達(dá)當(dāng)事人，書面通知銀行或其它金融機(jī)構(gòu)。	市級(jí)、區(qū)級(jí)
2	對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金相關(guān)資料進(jìn)行封存	定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位	行政強(qiáng)制措施	《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（2021年中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）第二十七條 第五項(xiàng) 對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存。	1.醫(yī)療保障行政部門對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料，無(wú)法以先行登記保存措施加以證據(jù)保全，采取封存措施； 2.有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出解除封存決定： （一）當(dāng)事人沒(méi)有違法行為； （二）封存的資料與違法行為無(wú)關(guān)； （三）對(duì)違法行為已經(jīng)作出處理決定，不再需要封存； （四）封存期限已經(jīng)屆滿； （五）其他不再需要采取封存措施的情形。 解除封存應(yīng)當(dāng)立即退還資料，并由辦案人員和當(dāng)事人在資料清單上簽名或者蓋章。	1.采取或者解除封存措施的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。情況緊急，需要當(dāng)場(chǎng)采取封存等行政強(qiáng)制措施的，執(zhí)法人員應(yīng)當(dāng)在二十四小時(shí)內(nèi)向醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)人報(bào)告，并補(bǔ)辦批準(zhǔn)手續(xù)。醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)人認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)采取行政強(qiáng)制措施的，應(yīng)當(dāng)立即解除； 2.醫(yī)療保障行政部門實(shí)施封存等行政強(qiáng)制措施應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》規(guī)定的程序進(jìn)行，并當(dāng)場(chǎng)交付實(shí)施行政強(qiáng)制措施決定書和清單； 3.封存的期限不得超過(guò)三十日；情況復(fù)雜的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以延長(zhǎng)，但是延長(zhǎng)期限不得超過(guò)三十日。延長(zhǎng)封存的決定應(yīng)當(dāng)及時(shí)書面告知當(dāng)事人，并說(shuō)明理由。	市級(jí)、區(qū)級(jí)