|
|
|||||
|
||||||
浙江省加快推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)有關(guān)落地 執(zhí)行工作（試行）摘要：
各市醫(yī)療保障局、財(cái)政局，國(guó)家稅務(wù)總局浙江省各市稅務(wù)局：
為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2024〕38號(hào)）、《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（浙政辦發(fā)〔2022〕14號(hào)）等文件精神，加快推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)（以下簡(jiǎn)稱家庭共濟(jì)）落地執(zhí)行，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩瑴p輕家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、擴(kuò)大個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)適用對(duì)象范圍
實(shí)行家庭共濟(jì)的近親屬為浙江省內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，適用對(duì)象為本省參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員本人（以下簡(jiǎn)稱授權(quán)人）近親屬（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）。
二、完善個(gè)人賬戶資金家庭共濟(jì)使用范圍
授權(quán)人個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金可用于支付近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（含藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材），參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)，以及使用除國(guó)家擴(kuò)大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)用。
三、規(guī)范個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)授權(quán)方式
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員通過(guò)政務(wù)服務(wù)平臺(tái)、一體化醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)等線上線下多渠道，可承諾并授權(quán)一個(gè)或多個(gè)近親屬建立家庭共濟(jì)綁定關(guān)系。
授權(quán)人及其近親屬因省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)流動(dòng)就業(yè)等原因轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系的，家庭共濟(jì)綁定關(guān)系持續(xù)有效。近親屬關(guān)系發(fā)生變化的，授權(quán)人應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)變更或終止家庭共濟(jì)綁定關(guān)系。
近親屬發(fā)生的符合個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)使用范圍的醫(yī)藥費(fèi)用，應(yīng)先使用其本人個(gè)人賬戶資金支付，本人無(wú)個(gè)人賬戶或個(gè)人賬戶資金不足的，通過(guò)家庭共濟(jì)綁定關(guān)系支付。
四、相關(guān)管理措施
?。ㄒ唬┚歪t(yī)共濟(jì)資金管理。近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受家庭共濟(jì)待遇的，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。涉及跨統(tǒng)籌區(qū)、跨險(xiǎn)種費(fèi)用，由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好對(duì)賬和清算。個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)資金使用采取先墊付后清算的方式，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門和財(cái)政部門加強(qiáng)協(xié)同，確保資金定期劃撥。
?。ǘ﹨⒈＠U費(fèi)共濟(jì)資金管理。近親屬以家庭共濟(jì)方式繳納稅務(wù)部門征收的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)部分的，由授權(quán)人通過(guò)稅務(wù)部門提供的繳費(fèi)渠道申請(qǐng)歷年結(jié)余資金代繳劃扣，稅務(wù)部門和醫(yī)保部門做好數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)交互，劃扣成功的視同繳費(fèi)到賬。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保、稅務(wù)和財(cái)政部門共同做好保險(xiǎn)費(fèi)收入的確認(rèn)和劃轉(zhuǎn)。
?。ㄈ?huì)計(jì)核算管理。規(guī)范個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)會(huì)計(jì)核算工作，將個(gè)人賬戶就醫(yī)共濟(jì)基金支出確認(rèn)為“社會(huì)保險(xiǎn)待遇支出”，將個(gè)人賬戶參保繳費(fèi)共濟(jì)基金支出確認(rèn)為“其他支出”，并加強(qiáng)往來(lái)款項(xiàng)管理。
?。ㄋ模┘訌?qiáng)基金監(jiān)管。近親屬應(yīng)持本人醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）等有效憑證就醫(yī)，對(duì)參保人員通過(guò)虛構(gòu)家庭成員關(guān)系等情形違規(guī)享受家庭共濟(jì)待遇的，醫(yī)保部門應(yīng)立即停止相關(guān)當(dāng)事人家庭共濟(jì)待遇，追回醫(yī)保基金，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)處理，并納入醫(yī)保信用管理。
（五）強(qiáng)化信息支撐。省級(jí)醫(yī)保部門為個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)關(guān)系的授權(quán)綁定、近親屬享受家庭共濟(jì)待遇以及各統(tǒng)籌區(qū)資金對(duì)賬清算、統(tǒng)計(jì)分析等提供信息支撐。
本通知自2024年10月10日起施行，各統(tǒng)籌區(qū)之前規(guī)定與本通知規(guī)定不一致的，以本通知規(guī)定為準(zhǔn)。國(guó)家另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
附件：浙江省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)業(yè)務(wù)規(guī)范
浙江省醫(yī)療保障局
浙江省財(cái)政廳
國(guó)家稅務(wù)總局浙江省稅務(wù)局
2024年8月30日
?。ㄖ鲃?dòng)公開）
附件
浙江省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶
家庭共濟(jì)業(yè)務(wù)規(guī)范
一、家庭共濟(jì)關(guān)系管理
?。?/strong>一）共濟(jì)關(guān)系備案綁定
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可通過(guò)“浙里辦”APP、政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、浙江醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)等線上渠道，以個(gè)人自愿承諾的方式，申請(qǐng)辦理個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)備案，確立與近親屬的家庭共濟(jì)綁定關(guān)系。個(gè)人操作有困難的，可攜帶有效身份證件至各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口由工作人員輔助完成個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)綁定。
?。?/strong>二）共濟(jì)關(guān)系變更解除
存在授權(quán)綁定關(guān)系的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，可通過(guò)“浙里辦”APP、政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、浙江醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)等線上渠道，申請(qǐng)變更與近親屬的綁定關(guān)系或解除綁定。其中變更綁定關(guān)系的，需先解除綁定關(guān)系后再進(jìn)行授權(quán)綁定。個(gè)人操作確有困難的，可攜帶有效身份證件至各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口由工作人員輔助完成綁定關(guān)系解除或變更。
二、就醫(yī)共濟(jì)業(yè)務(wù)流程規(guī)范
?。?/strong>一）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)共濟(jì)直接結(jié)算
授權(quán)人和近親屬在同一統(tǒng)籌區(qū)參保，且在該統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)進(jìn)行個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)直接結(jié)算的，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
（二）跨統(tǒng)籌區(qū)本地就醫(yī)直接結(jié)算
1.適用范圍。授權(quán)人和近親屬在省內(nèi)不同統(tǒng)籌區(qū)參保，且近親屬在參保地進(jìn)行個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)直接結(jié)算。
2.資金管理。個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)結(jié)算資金先統(tǒng)一由近親屬就醫(yī)地墊付，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按正常月結(jié)流程結(jié)算。個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)資金在本地月結(jié)中按全額予以撥付，不預(yù)留，不作年終清算。省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月以各市相互墊付資金的差額組織市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的共濟(jì)資金清算。
3.資金清算流程。
?。?）清算資金查詢。每月5日之前，預(yù)生成全?。ㄊ?、縣）上月個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)直接結(jié)算費(fèi)用數(shù)據(jù)，并支持醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)平臺(tái)查詢，用于資金申撥和安排。
（2）清算資金對(duì)賬。每月25日前，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)資金清算對(duì)賬。
（3）清算資金確認(rèn)。每月月底前，省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各市確認(rèn)的費(fèi)用清算信息，生成全省個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)資金清算平衡表和明細(xì)表，并經(jīng)業(yè)財(cái)一體化平臺(tái)推送至財(cái)務(wù)部門。
（4）清算資金劃撥。市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到付款通知15個(gè)工作日內(nèi)，完成跨統(tǒng)籌區(qū)清算資金的上解；省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于7個(gè)工作日內(nèi)完成清算款劃轉(zhuǎn)。
?。?/strong>三）跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算
1.適用范圍。授權(quán)人和近親屬在省內(nèi)不同統(tǒng)籌區(qū)參保，且近親屬在省內(nèi)異地就醫(yī)或跨省異地就醫(yī)進(jìn)行個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)直接結(jié)算。
2.資金管理。個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)結(jié)算資金先由近親屬就醫(yī)地和參保地分別墊付，再由近親屬參保地和授權(quán)人參保地進(jìn)行二次清算。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月以各市相互墊付資金的差額組織市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的共濟(jì)資金清算。
3.資金清算流程。
?。?）清算資金對(duì)賬。每月20日前，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)資金清算對(duì)賬。
（2）清算資金確認(rèn)。每月月底前，省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各市確認(rèn)的省內(nèi)異地、跨省異地月度清算信息，生成全?。ㄊ?、縣）個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)異地就醫(yī)資金清算平衡表和明細(xì)表，并經(jīng)業(yè)財(cái)一體化平臺(tái)推送至財(cái)務(wù)部門。
?。?）清算資金劃撥。市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照異地就醫(yī)資金清算時(shí)限要求，及時(shí)完成跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)共濟(jì)清算資金的上解；省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于7個(gè)工作日內(nèi)完成清算款劃轉(zhuǎn)。
（四）就醫(yī)共濟(jì)零星報(bào)銷
授權(quán)人和近親屬在同一統(tǒng)籌區(qū)參保，就醫(yī)共濟(jì)零星報(bào)銷按原渠道辦理。
授權(quán)人和近親屬在省內(nèi)不同統(tǒng)籌區(qū)參保，就醫(yī)共濟(jì)零星報(bào)銷按跨統(tǒng)籌區(qū)本地就醫(yī)直接結(jié)算資金管理規(guī)則，先由近親屬參保地墊付，后按期生成個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)墊付資金清算表，由授權(quán)人參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成撥付。
三、城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)共濟(jì)業(yè)務(wù)流程規(guī)范
?。?/strong>一）適用范圍
授權(quán)人和近親屬在同一統(tǒng)籌區(qū)或省內(nèi)不同統(tǒng)籌區(qū)參保，近親屬繳納城鄉(xiāng)居民保費(fèi)共濟(jì)。
?。?/strong>二）業(yè)務(wù)流程
1.繳費(fèi)申請(qǐng)。授權(quán)人通過(guò)稅務(wù)部門設(shè)立的多渠道線上保險(xiǎn)費(fèi)繳納入口，選擇“我?guī)退死U費(fèi)”或“共濟(jì)賬戶代繳”等模塊，添加人員信息，并選擇由家庭共濟(jì)賬戶進(jìn)行保險(xiǎn)費(fèi)代繳劃扣。
2.信息核驗(yàn)。授權(quán)人確認(rèn)共濟(jì)賬戶保險(xiǎn)費(fèi)代繳劃扣并提交，稅務(wù)部門將授權(quán)人確認(rèn)的綁定雙方人員、繳費(fèi)金額等信息實(shí)時(shí)傳遞給醫(yī)保部門，醫(yī)保部門啟動(dòng)核驗(yàn)綁定關(guān)系、個(gè)賬結(jié)余、代繳險(xiǎn)種和參保狀態(tài)等業(yè)務(wù)邏輯與規(guī)則，核驗(yàn)通過(guò)提示共濟(jì)賬戶代繳成功，核驗(yàn)不通過(guò)的直接反饋原因，告知可從其他途徑繳納保險(xiǎn)費(fèi)。
3.劃扣代繳。對(duì)核驗(yàn)成功符合共濟(jì)賬戶劃扣保險(xiǎn)費(fèi)的，醫(yī)保部門即時(shí)完成賬戶劃扣，并將劃扣到賬信息同步反饋給稅務(wù)部門，稅務(wù)部門根據(jù)醫(yī)保部門反饋的劃扣到賬信息確認(rèn)為已繳費(fèi)狀態(tài)。
4.退費(fèi)核銷。以共濟(jì)賬戶代繳劃扣方式成功繳納城鄉(xiāng)居民保費(fèi)申請(qǐng)退費(fèi)的，由授權(quán)人向醫(yī)保部門發(fā)起退費(fèi)申請(qǐng)，醫(yī)保部門審核確認(rèn)后，退費(fèi)資金按原渠道做共濟(jì)賬戶返還操作，返還到賬成功同步反饋給稅務(wù)部門，稅務(wù)部門根據(jù)醫(yī)保部門反饋的退費(fèi)信息修改為未繳費(fèi)狀態(tài)。
5.協(xié)同對(duì)賬。醫(yī)保部門牽頭共濟(jì)賬戶代繳劃扣城鄉(xiāng)居民保費(fèi)的對(duì)賬工作，稅務(wù)部門給予協(xié)同配合。在兩部門原對(duì)賬機(jī)制基礎(chǔ)上，由醫(yī)保部門按周同步共濟(jì)賬戶代繳劃扣城鄉(xiāng)居民保費(fèi)明細(xì)表至對(duì)賬中間庫(kù)，稅務(wù)部門收到對(duì)賬數(shù)據(jù)后即時(shí)啟動(dòng)比對(duì)，并將比對(duì)差異結(jié)果通過(guò)中間庫(kù)返回醫(yī)保部門，做到兩部門賬賬相符。
?。?/strong>三）資金清算流程
全省按期統(tǒng)一生成個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)保險(xiǎn)費(fèi)劃扣明細(xì)表，區(qū)分本統(tǒng)籌區(qū)保險(xiǎn)費(fèi)劃轉(zhuǎn)和跨統(tǒng)籌區(qū)保險(xiǎn)費(fèi)清算。本統(tǒng)籌區(qū)保險(xiǎn)費(fèi)劃轉(zhuǎn)流程商同級(jí)財(cái)政部門確定；跨統(tǒng)籌區(qū)共濟(jì)清算資金經(jīng)各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后通過(guò)業(yè)財(cái)一體化平臺(tái)推送支付，由授權(quán)人參保地醫(yī)保部門以全額清算方式劃轉(zhuǎn)至近親屬參保地財(cái)政部門。原則上每月5日前，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成上月共濟(jì)資金清算數(shù)據(jù)確認(rèn)，并經(jīng)業(yè)財(cái)一體化平臺(tái)推送至財(cái)務(wù)部門。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)向財(cái)政部門提交用款計(jì)劃，于月底前完成代繳保險(xiǎn)費(fèi)劃轉(zhuǎn)。
四、個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)會(huì)計(jì)核算
各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照規(guī)定完善會(huì)計(jì)科目設(shè)置，做好會(huì)計(jì)核算工作。
?。?/strong>一）就醫(yī)共濟(jì)核算
1.授權(quán)人參保地支付個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)基金支出。借記“社會(huì)保險(xiǎn)待遇支出/個(gè)人賬戶...”，貸記“支出戶存款”等科目。
2.近親屬就醫(yī)地（參保地）墊付個(gè)人賬戶共濟(jì)醫(yī)藥費(fèi)。按資金往來(lái)實(shí)際，在“暫付款”或“暫收款”下設(shè)“家庭共濟(jì)醫(yī)藥費(fèi)用”等明細(xì)科目，核算跨統(tǒng)籌區(qū)、跨險(xiǎn)種個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)醫(yī)藥費(fèi)用資金。
（二）參保繳費(fèi)共濟(jì)核算
授權(quán)人參保地支付個(gè)人賬戶參保繳費(fèi)共濟(jì)基金支出時(shí)，在“其他支出”下設(shè)“家庭共濟(jì)繳費(fèi)支出”等明細(xì)科目，借記“其他支出/個(gè)人賬戶/家庭共濟(jì)繳費(fèi)支出”，貸記“支出戶存款”科目。
 |
|
友情鏈接
Copyright ?2015 廣東穗康醫(yī)藥有限公司
粵ICP備15022662號(hào)（粵）
-技術(shù)支持:信息管理部|聯(lián)系我們
|
