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長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法 (試行)摘要:
醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕21號(hào)
國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法(試行)》的通知
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局:
為加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理,規(guī)范服務(wù)行為,提高長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金使用效能,保障享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的參保人員合法權(quán)益,根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào))等有關(guān)規(guī)定,制定《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法(試行)》,現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)認(rèn)真抓好貫徹實(shí)施。
國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室
2024年9月23日
?。ㄖ鲃?dòng)公開(kāi))
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法(試行)
第一章總則
第一條為了加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)”)定點(diǎn)管理,規(guī)范服務(wù)行為,提高長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金使用效能,保障享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的參保人員(以下簡(jiǎn)稱“參保人員”)合法權(quán)益,根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》等有關(guān)規(guī)定,制定本辦法。
第二條長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理堅(jiān)持以人民健康為中心,遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則,引導(dǎo)定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)行為,為參保人員提供適宜、專業(yè)的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。
定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)是指依法成立,經(jīng)審核合格后與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議(以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)協(xié)議”),為參保人員提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者業(yè)務(wù)范圍包括養(yǎng)老服務(wù)、照護(hù)服務(wù)或者護(hù)理服務(wù)的其他服務(wù)機(jī)構(gòu)。
第三條國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)制定長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理有關(guān)規(guī)定,對(duì)各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)、定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行定點(diǎn)管理有關(guān)規(guī)定情況進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)在本辦法基礎(chǔ)上,結(jié)合實(shí)際情況制定實(shí)施細(xì)則,并負(fù)責(zé)監(jiān)督和指導(dǎo)本行政區(qū)域內(nèi)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理有關(guān)規(guī)定的執(zhí)行和落實(shí)。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)執(zhí)行長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理有關(guān)規(guī)定,并對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。
國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定長(zhǎng)護(hù)協(xié)議范本,指導(dǎo)各地加強(qiáng)和完善長(zhǎng)護(hù)協(xié)議管理。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu),與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂長(zhǎng)護(hù)協(xié)議,開(kāi)展協(xié)議管理、費(fèi)用審核結(jié)算、績(jī)效考核等相關(guān)工作。
第四條本辦法適用于實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度地區(qū)的長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理工作。
第二章定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)確定
第五條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)根據(jù)參保人員長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金收支、長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)資源等情況,統(tǒng)籌規(guī)劃區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的配置,夯實(shí)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理的工作基礎(chǔ)。
第六條符合下列條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其他服務(wù)機(jī)構(gòu),可以自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu):
?。ㄒ唬B(yǎng)老機(jī)構(gòu),指依法辦理登記,為老年人提供全日集中住宿和照料護(hù)理服務(wù),床位數(shù)在10張以上的機(jī)構(gòu);
(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu),指已取得衛(wèi)生健康部門(mén)頒發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或者診所備案憑證的機(jī)構(gòu);
(三)其他服務(wù)機(jī)構(gòu),指依法登記成立的從事養(yǎng)老服務(wù)、照護(hù)服務(wù)或者護(hù)理服務(wù)的法人機(jī)構(gòu)。
經(jīng)軍隊(duì)主管部門(mén)批準(zhǔn)有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu),符合本辦法第七條規(guī)定條件的,也可以申請(qǐng)成為定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)。
第七條申請(qǐng)成為定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備以下條件:
?。ㄒ唬┚邆浞ㄈ速Y格;
(二)配備長(zhǎng)期照護(hù)師和養(yǎng)老護(hù)理員、醫(yī)療護(hù)理員或者由省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)確定符合條件的相關(guān)人員,且人員類型、數(shù)量與服務(wù)能力、服務(wù)范圍相匹配;
?。ㄈ┡鋫鋵#妫┞氶L(zhǎng)護(hù)管理人員,熟悉長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策規(guī)定及要求;
(四)具有與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策規(guī)定相適應(yīng)的服務(wù)管理、財(cái)務(wù)管理、信息統(tǒng)計(jì)、內(nèi)控管理、人員管理、檔案管理等制度;
?。ㄎ澹┚邆涫褂萌珖?guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)、與醫(yī)保信息平臺(tái)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)功能模塊按接口標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)接等條件;
?。┡c長(zhǎng)護(hù)服務(wù)相關(guān)的收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)價(jià)格符合政策規(guī)定;
(七)符合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門(mén)規(guī)定的其他條件。
申請(qǐng)?zhí)峁┽t(yī)療護(hù)理服務(wù)的長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生健康部門(mén)的有關(guān)規(guī)定。
第八條定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)類型主要分為居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理。
(一)居家護(hù)理,是指長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)在參保人員所居住的家庭住所內(nèi)為參保人員提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。
(二)社區(qū)護(hù)理,是指長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)以社區(qū)為依托為參保人員提供就近就便、非全日的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。
提供居家護(hù)理或者社區(qū)護(hù)理服務(wù)的定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備專業(yè)護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì),長(zhǎng)期照護(hù)師等護(hù)理服務(wù)人員不少于4人;具備醫(yī)療資質(zhì)的,醫(yī)護(hù)人員不少于2人。
(三)機(jī)構(gòu)護(hù)理,是指長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)在所開(kāi)設(shè)的機(jī)構(gòu)內(nèi)為參保人員提供全日的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。
提供機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備長(zhǎng)期照護(hù)師等護(hù)理服務(wù)人員及設(shè)備設(shè)施,其中具備醫(yī)療資質(zhì)的,醫(yī)師和護(hù)士(師)各不少于2人。長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)能力在100(含)人以上的,應(yīng)當(dāng)成立長(zhǎng)護(hù)管理內(nèi)設(shè)工作機(jī)構(gòu)并配備專職管理人員。
第九條長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng),統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)受理并組織對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行形式審查。對(duì)申請(qǐng)材料不全的,應(yīng)當(dāng)一次性告知需補(bǔ)齊的材料;對(duì)不符合申請(qǐng)條件的,應(yīng)當(dāng)告知并說(shuō)明理由。
第十條形式審查通過(guò)后,統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)書(shū)面查驗(yàn)、現(xiàn)場(chǎng)核查、集體評(píng)議等形式,組織開(kāi)展綜合審核。審核小組成員由長(zhǎng)護(hù)管理、養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等相關(guān)領(lǐng)域的專業(yè)人員構(gòu)成,審核小組成員人數(shù)不少于5人且為單數(shù)。自受理申請(qǐng)材料之日起,審核時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月,長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料的時(shí)間不計(jì)入審核期限。審核內(nèi)容包括:
?。ㄒ唬┦欠穹蠀^(qū)域內(nèi)定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)配置規(guī)劃;
?。ǘ┦欠窬邆溽t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、診所備案憑證、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)登記證書(shū)、備案回執(zhí)等資質(zhì)文件材料;
(三)是否具有與服務(wù)功能相匹配的基礎(chǔ)設(shè)備設(shè)施;
(四)長(zhǎng)期照護(hù)師、養(yǎng)老護(hù)理員、醫(yī)師、護(hù)士(師)等護(hù)理服務(wù)人員數(shù)量、執(zhí)業(yè)資質(zhì)等信息是否符合有關(guān)規(guī)定;
?。ㄎ澹┦欠窬哂信c長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策規(guī)定相關(guān)的內(nèi)部管理制度等材料;
(六)是否具備使用全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)、與醫(yī)保信息平臺(tái)按接口標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)接的條件;
?。ㄆ撸┡c長(zhǎng)護(hù)服務(wù)相關(guān)的收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)價(jià)格是否符合政策規(guī)定。
審核結(jié)果分為合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將審核結(jié)果報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)備案。對(duì)審核合格的,將其納入擬簽訂協(xié)議的長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名單,并向社會(huì)公示,公示時(shí)間不少于5個(gè)工作日。對(duì)審核不合格的,應(yīng)當(dāng)告知其理由,并提出整改建議;自結(jié)果告知送達(dá)之日起,3個(gè)月內(nèi)完成整改的可以申請(qǐng)?jiān)俅谓M織審核,審核仍不合格的,1年內(nèi)不得再次提出定點(diǎn)管理申請(qǐng)。
第十一條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與審核合格且通過(guò)公示的長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)商談判,達(dá)成一致的,由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂長(zhǎng)護(hù)協(xié)議并向同級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)備案。首次簽訂協(xié)議的,協(xié)議期一般為1年;續(xù)簽協(xié)議的,可以根據(jù)協(xié)議履行情況、績(jī)效考核結(jié)果等,適當(dāng)延長(zhǎng)協(xié)議期限,協(xié)議期最長(zhǎng)不超過(guò)3年。
第十二條定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)或者多個(gè)站點(diǎn)的,新增機(jī)構(gòu)(站點(diǎn))應(yīng)當(dāng)按要求申請(qǐng)定點(diǎn)管理。
第十三條長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,不予受理定點(diǎn)申請(qǐng):
(一)受到相關(guān)行政部門(mén)行政處罰(處理),但未完全履行處罰(處理)責(zé)任;
(二)以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)管理,自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年;
?。ㄈ┮蜻`法違規(guī)或者嚴(yán)重違反協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿3年,或者已滿3年但未完全履行違約責(zé)任;
?。ㄋ模┓ǘù砣?、主要負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人或者股東設(shè)立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu);
?。ㄎ澹┓ǘù砣?、主要負(fù)責(zé)人或者實(shí)際控制人被列入嚴(yán)重失信名單;
?。┓ǘù砣?、主要負(fù)責(zé)人或者實(shí)際控制人因嚴(yán)重違法違規(guī)造成長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金重大損失或者嚴(yán)重不良社會(huì)影響,被禁止從事定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理活動(dòng)不滿5年;
?。ㄆ撸┓煞ㄒ?guī)和規(guī)章規(guī)定的其他不予受理的情形。
第十四條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布簽訂長(zhǎng)護(hù)協(xié)議的定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)信息,包括名稱、地址、聯(lián)系電話、服務(wù)類型等信息,供參保人員或者其監(jiān)護(hù)人、委托代理人選擇。
第三章定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理
第十五條定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)具有為參保人員提供合規(guī)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)后獲得長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用,提出變更、中止或者解除長(zhǎng)護(hù)協(xié)議,要求統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面誠(chéng)信履行協(xié)議,對(duì)完善定點(diǎn)管理有關(guān)規(guī)定提出意見(jiàn)建議等權(quán)利。
定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與參保人員或者其監(jiān)護(hù)人、委托代理人簽訂服務(wù)合同。
定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)參保人員失能狀態(tài)與評(píng)估等級(jí)不符,或者參保人員死亡、住院、長(zhǎng)期到統(tǒng)籌地區(qū)外居住等情況,應(yīng)當(dāng)及時(shí)向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。
第十六條定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)參保人員的有效身份憑證,按照護(hù)理服務(wù)計(jì)劃、行業(yè)規(guī)范等為參保人員提供服務(wù),并如實(shí)記錄服務(wù)內(nèi)容,按照“一人一檔”的原則為參保人員建立護(hù)理服務(wù)文書(shū)電子檔案。
第十七條定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定服務(wù)流程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),確保護(hù)理服務(wù)一致性和規(guī)范性。
第十八條定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過(guò)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)功能模塊,或者自建護(hù)理服務(wù)內(nèi)部管理系統(tǒng)并與全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)接,實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)等數(shù)據(jù)信息的管理與傳輸。
第十九條定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)維護(hù)機(jī)構(gòu)、人員等編碼信息,對(duì)護(hù)理服務(wù)人員實(shí)行實(shí)名制管理,強(qiáng)化技能培訓(xùn),規(guī)范服務(wù)行為,提高服務(wù)質(zhì)量,建立護(hù)理服務(wù)人員動(dòng)態(tài)管理機(jī)制和工作質(zhì)量考核評(píng)價(jià)體系。
第二十條定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自覺(jué)加強(qiáng)行業(yè)自律,遵守國(guó)家和地方政府有關(guān)服務(wù)價(jià)格管理的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范,全面實(shí)行收費(fèi)公示和費(fèi)用清單制度。醫(yī)療護(hù)理服務(wù)價(jià)格參照當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)(項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、計(jì)價(jià)單位、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等)價(jià)格政策執(zhí)行。生活照護(hù)服務(wù)可以由定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)按照公平合理、誠(chéng)實(shí)守信、質(zhì)價(jià)相符的原則確定收費(fèi)價(jià)格,價(jià)格具有公允性,同行同業(yè)態(tài)比價(jià)具有經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢(shì)。
第二十一條定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)不得重復(fù)、分解收取護(hù)理服務(wù)費(fèi)用,或者收費(fèi)價(jià)格高于公示價(jià)格,向參保人員提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍外的服務(wù)事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)事先征得參保人員或者其監(jiān)護(hù)人、委托代理人書(shū)面同意,不得實(shí)行不公平、歧視性高價(jià),同一項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格不得高于非參保人員收費(fèi)價(jià)格。
第二十二條定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保障部門(mén)做好長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)價(jià)格、用量等監(jiān)測(cè)工作。
第二十三條定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定懸掛統(tǒng)一的定點(diǎn)標(biāo)識(shí)。
第二十四條定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參加醫(yī)療保障行政部門(mén)或者統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)宣傳和培訓(xùn)。
第二十五條定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期檢查本單位長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金使用情況,及時(shí)糾正不規(guī)范使用基金的行為,不得重復(fù)結(jié)算、超標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算,不得為其他長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)或者其服務(wù)對(duì)象提供結(jié)算。
第二十六條定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用審核、服務(wù)質(zhì)量檢查、績(jī)效考核等工作,及時(shí)向醫(yī)療保障行政部門(mén)提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金使用監(jiān)督管理、協(xié)議管理等的所需信息。
第二十七條定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)傳送長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)全量數(shù)據(jù)信息,并動(dòng)態(tài)更新數(shù)據(jù),確保真實(shí)準(zhǔn)確。
第二十八條定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在法律法規(guī)規(guī)定的目的和范圍內(nèi)收集、使用數(shù)據(jù)信息,遵守?cái)?shù)據(jù)信息安全有關(guān)法律法規(guī)制度,保護(hù)參保人員隱私。
第四章經(jīng)辦服務(wù)管理
第二十九條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有及時(shí)全面掌握定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理情況,從定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)獲得長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用審核、服務(wù)質(zhì)量檢查、績(jī)效考核和財(cái)務(wù)記賬等所需資料的權(quán)利。
第三十條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范服務(wù)管理行為,優(yōu)化定點(diǎn)申請(qǐng)、綜合審核和協(xié)議管理等經(jīng)辦流程,對(duì)定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策、定點(diǎn)管理有關(guān)規(guī)定等的宣傳培訓(xùn),為定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。
第三十一條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部控制制度,明確定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)確定、費(fèi)用審核、結(jié)算撥付等崗位責(zé)任,建立完善風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。
第三十二條參保人員長(zhǎng)護(hù)服務(wù)費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的部分,由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實(shí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付政策,強(qiáng)化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支出管理,通過(guò)智能審核、實(shí)時(shí)監(jiān)控等方式及時(shí)審核長(zhǎng)護(hù)服務(wù)費(fèi)用,及時(shí)撥付符合規(guī)定的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用。
第三十三條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議履行情況的考核,考核結(jié)果按規(guī)定與費(fèi)用撥付、年終清算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤,考核情況報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)。
第三十四條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守?cái)?shù)據(jù)信息安全有關(guān)法律法規(guī)制度,保護(hù)參保人員個(gè)人信息,確保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)數(shù)據(jù)安全。
第三十五條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)存在違反協(xié)議約定情形的,可相應(yīng)采取以下處理方式:
?。ㄒ唬┕_(kāi)通報(bào);
?。ǘ┘s談定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或者實(shí)際控制人;
(三)暫停新增長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)對(duì)象;
?。ㄋ模和;蛘卟挥钃芨堕L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用;
?。ㄎ澹┳坊匾阎Ц兜倪`規(guī)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用;
?。┮蠖c(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金;
?。ㄆ撸┲兄瓜嚓P(guān)責(zé)任方(人員)提供涉及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金使用的服務(wù);
(八)中止或者解除長(zhǎng)護(hù)協(xié)議。
第三十六條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反長(zhǎng)護(hù)協(xié)議的,定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正,或者提請(qǐng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)協(xié)調(diào)處理、督促整改,也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
醫(yī)療保障行政部門(mén)發(fā)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在違反長(zhǎng)護(hù)協(xié)議的,可視情節(jié)相應(yīng)采取以下處理方式:約談、限期整改、通報(bào)批評(píng),對(duì)相關(guān)責(zé)任人員依法依規(guī)給予處分。
第五章定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理
第三十七條定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱、等級(jí)、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或者實(shí)際控制人、注冊(cè)地址、機(jī)構(gòu)性質(zhì)和類別、核定床位數(shù)(護(hù)理床位)、服務(wù)類型、服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)價(jià)格等重大信息發(fā)生變更的,應(yīng)當(dāng)自有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)、備案或者發(fā)生變更之日起30個(gè)工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng),其他一般信息變更應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知。
定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)因違法違規(guī)被調(diào)查、處理期間不得申請(qǐng)變更信息。
定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)法定代表人除因上級(jí)機(jī)關(guān)任免、喪失民事行為能力原因外發(fā)生變更的,應(yīng)當(dāng)參照定點(diǎn)流程重新申請(qǐng)定點(diǎn)管理。
第三十八條協(xié)議續(xù)簽由定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提前3個(gè)月向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)就協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判,雙方根據(jù)協(xié)議履行和考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的可以續(xù)簽協(xié)議,未達(dá)成一致的,協(xié)議到期后自動(dòng)終止。
第三十九條長(zhǎng)護(hù)協(xié)議中止是指統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)暫停履行長(zhǎng)護(hù)協(xié)議約定,中止期間發(fā)生的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用不予結(jié)算。中止時(shí)間原則上不超過(guò)6個(gè)月。中止期結(jié)束時(shí),長(zhǎng)護(hù)協(xié)議未到期的繼續(xù)履行,長(zhǎng)護(hù)協(xié)議到期的自動(dòng)終止。
定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)中止協(xié)議:
?。ㄒ唬┲卮笮畔l(fā)生變更且未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提出變更申請(qǐng);
?。ǘ┪窗匆?guī)定向醫(yī)療保障行政部門(mén)或者統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供所需信息或者提供的信息不真實(shí);
?。ㄈ?duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金安全或者參保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險(xiǎn);
(四)未完全履行協(xié)議被要求限期整改,未能在限期內(nèi)完成整改且經(jīng)兩次以上約談仍不能完成整改;
?。ㄎ澹┓煞ㄒ?guī)和規(guī)章規(guī)定或者協(xié)議約定的應(yīng)當(dāng)中止的其他情形。
第四十條長(zhǎng)護(hù)協(xié)議解除是指統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的協(xié)議關(guān)系不再存續(xù),長(zhǎng)護(hù)協(xié)議解除后產(chǎn)生的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用,長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金不再予以結(jié)算。
定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議:
?。ㄒ唬┏鰣?zhí)業(yè)許可范圍或者地址開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)服務(wù);
?。ǘ┽t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、診所備案憑證、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)登記證書(shū)、備案回執(zhí)、營(yíng)業(yè)執(zhí)照等資質(zhì)文件注銷、被吊銷、年檢不合格、過(guò)期失效等,或者營(yíng)業(yè)執(zhí)照變更后經(jīng)營(yíng)范圍不符合本辦法第六條規(guī)定的條件;
?。ㄈ┮蛸I賣、轉(zhuǎn)讓、重組等情形導(dǎo)致經(jīng)營(yíng)主體發(fā)生重大變化,嚴(yán)重影響協(xié)議履行;
?。ㄋ模┓ǘù砣恕⒅饕?fù)責(zé)人或者實(shí)際控制人不能履行協(xié)議,或者有嚴(yán)重違法失信行為;
(五)以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)管理資質(zhì)或資格;
?。?2個(gè)月內(nèi)累計(jì)2次中止協(xié)議,或者中止協(xié)議期間整改不到位;
(七)以虛假宣傳、利益誘導(dǎo)等手段進(jìn)行服務(wù)促銷且情節(jié)惡劣;
(八)拒絕、阻撓監(jiān)督檢查或者因違反長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策規(guī)定造成惡劣影響被醫(yī)療保障、審計(jì)等部門(mén)通報(bào);
?。ň牛┮詡卧旎蛘咦?cè)斓淖o(hù)理服務(wù)記錄、賬目、費(fèi)用單據(jù)、上傳數(shù)據(jù)、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料,進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算;
?。ㄊ┱T導(dǎo)、協(xié)助、串通他人冒名提供虛假證明材料進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算;
?。ㄊ唬槠渌L(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)或者其服務(wù)對(duì)象提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算,出借長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)資質(zhì)或者資格;
?。ㄊ┙?jīng)查實(shí)有欺詐騙保行為;
?。ㄊ┳栽柑岢鼋獬齾f(xié)議并經(jīng)協(xié)商一致;
?。ㄊ模┓煞ㄒ?guī)和規(guī)章規(guī)定或者協(xié)議約定的應(yīng)當(dāng)解除的其他情形。
第四十一條定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)自愿中止、解除協(xié)議或者不再續(xù)簽協(xié)議的,應(yīng)當(dāng)提前3個(gè)月向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。
第四十二條定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在協(xié)議簽訂、履行階段發(fā)生的爭(zhēng)議,可以通過(guò)協(xié)商解決或者要求統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)協(xié)調(diào)處理,也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
第四十三條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將中止、解除協(xié)議的定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)基本信息及時(shí)報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)備案,向社會(huì)公布中止、解除協(xié)議的定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名單,并督促長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)做好參保人員服務(wù)轉(zhuǎn)接工作。
第四十四條解除協(xié)議的定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)撤除定點(diǎn)標(biāo)識(shí)。
第四十五條定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)造成長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會(huì)影響的,其法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或者實(shí)際控制人5年內(nèi)禁止從事定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理活動(dòng);對(duì)其他相關(guān)人員暫停3個(gè)月至12個(gè)月的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付資格,情節(jié)嚴(yán)重的,限制1年至3年從事長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù);構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
第四十六條涉及暫停長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)資格、暫?;蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、被限制從業(yè)的機(jī)構(gòu)或者人員,影響期滿后向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出恢復(fù)申請(qǐng),經(jīng)審核通過(guò)后予以恢復(fù)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金使用或者從業(yè)資格。
第六章監(jiān)督管理
第四十七條醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)受理、綜合審核、協(xié)議簽訂及履行、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用審核和撥付、內(nèi)部控制制度建設(shè)等進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。
醫(yī)療保障行政部門(mén)依法依規(guī)通過(guò)實(shí)地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議履行情況、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金使用情況、長(zhǎng)護(hù)服務(wù)行為、購(gòu)買涉及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金使用的第三方服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督。
醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)需要,可以聯(lián)合相關(guān)部門(mén)開(kāi)展聯(lián)合執(zhí)法檢查,建立綜合監(jiān)管工作機(jī)制,形成監(jiān)管合力,協(xié)調(diào)解決監(jiān)管難點(diǎn)問(wèn)題。
第四十八條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)存在違約行為,應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照協(xié)議予以處理。
統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出中止或者解除協(xié)議、對(duì)定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任方(人員)暫停長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付資格或者限制一定期限從事長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)等處理時(shí),應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告同級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)。
醫(yī)療保障行政部門(mén)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)存在違約情形的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)責(zé)令統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照長(zhǎng)護(hù)協(xié)議處理,統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照長(zhǎng)護(hù)協(xié)議處理。
第四十九條醫(yī)療保障行政部門(mén)、統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)拓寬監(jiān)督途徑,創(chuàng)新監(jiān)督方式,通過(guò)滿意度調(diào)查、第三方評(píng)價(jià)、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員、信用管理等方式對(duì)定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督,暢通舉報(bào)投訴渠道,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行處理。
第七章附則
第五十條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實(shí)際情況,在國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定的長(zhǎng)護(hù)協(xié)議范本的基礎(chǔ)上,制定本地區(qū)長(zhǎng)護(hù)協(xié)議范本。
第五十一條根據(jù)定點(diǎn)管理需要,逐步按照政府采購(gòu)的有關(guān)規(guī)定確定定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)。
第五十二條本辦法由國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋,自2024年12月1日起施行。
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