一、關(guān)于職工醫(yī)保退休

 

　　一是明確退休享受的時間。職工醫(yī)保繳費年限達到我省和統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的年限，自辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)次月起，個人不再繳納職工基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受退休人員的醫(yī)保待遇。

 

　　例如：參保人員在2025年3月辦理職工醫(yī)保退休手續(xù)，那么他在2025年4月開始享受職工醫(yī)保退休待遇。

 

　　二是明確不辦理退休手續(xù)的處理方式。未按規(guī)定辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的，不享受退休人員的醫(yī)保待遇。

 

　　例如：參保人員在2025年3月已經(jīng)達到法定退休年齡，但是到2025年6月才來辦理職工醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)，那么他在2025年7月才能享受職工醫(yī)保退休待遇。

 

　　三是明確不夠退休年限的處理方式。職工基本醫(yī)療保險繳費年限未達到我省和統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定年限的，可以按統(tǒng)籌地區(qū)政策繼續(xù)繳費至規(guī)定年限或按規(guī)定一次性躉交后，享受退休人員的醫(yī)保待遇。

 

　　例如：參保人員在2025年3月達到法定退休年齡，但是繳費年限達不到規(guī)定，那么他可以選擇一次性補繳后辦理退休手續(xù)，也可以按照統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定繼續(xù)繳費，直到繳費年限滿足退休條件后再辦理退休手續(xù)。

 

　　二、關(guān)于職工醫(yī)保補繳

 

　　一是明確應參保繳費但是未參保登記人員補繳政策。職工或用人單位因各種原因未進行參保登記的，補繳職工醫(yī)保費用時應當提供勞動合同及工資發(fā)放表等能確定勞動關(guān)系的證明材料。補繳基數(shù)由醫(yī)保部門按照辦理補繳手續(xù)時統(tǒng)籌地區(qū)使用的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資確定，且個人應繳部分與用人單位應繳部分需同時繳納。

 

　　例如：張某2020年3月-2020年9月在某企業(yè)上班，但是當時沒有辦理參保登記也沒有按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費用，如果他2025年6月想補齊2020年3月-2020年9月應當參加職工醫(yī)保期間的費用，他需要提供在該企業(yè)工作期間的勞動合同、工資發(fā)放表等能確定勞動關(guān)系的證明材料至醫(yī)保部門，由醫(yī)保部門按照2025年6月使用的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資作為繳費基數(shù)，再按照個人和單位共計8.8%的費率，計算應當補繳的費額。

 

　　二是明確已參保登記但是欠繳費用人員的補繳政策。職工已參保登記但未繳費，且未辦理停保所產(chǎn)生的欠費補繳，屬于2023年7月1日前產(chǎn)生的欠費，應當先向醫(yī)保部門申報并經(jīng)其核定生成補繳費額；2023年7月1日及以后產(chǎn)生的欠費，由稅務征繳系統(tǒng)生成補繳費額。

 

　　例如：張某2024年8月-2024年12月已參保但未繳費，也沒有辦理停保，那么他的欠繳金額將以稅務征繳系統(tǒng)計算的金額為準。

 

　　三、關(guān)于靈活就業(yè)人員參保及退費

 

　　一是明確靈活就業(yè)人員繳費方式。靈活就業(yè)人員應當按年一次性繳納全年費用。停保后轉(zhuǎn)為靈活就業(yè)參保的，可以停保次月一次性繳費至當年的12月31日。靈活就業(yè)人員當年已參加居民醫(yī)保并繳費的，不得中途再以靈活就業(yè)人員身份參加當年職工醫(yī)保。

 

　　例如：

 

　　1.張某2025年想以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保，且無居民醫(yī)保繳費記錄，那么不論他2025年何時來申請參保，應繳納全年費用。

 

　　2.張某2025年2月至2025年10月在企業(yè)參加了職工醫(yī)保，10月停保，如果他自愿以靈活就業(yè)人員身份參保，醫(yī)保部門向稅務部門傳送2025年11月起始的費款所屬期。

 

　　3.張某2025年已經(jīng)參加居民醫(yī)保并且繳費，那么張某即使辦理居民醫(yī)保停保，也不能在2025年以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保。

 

　　二是明確靈活就業(yè)人員退費情形。靈活就業(yè)人員按年度一次性繳納職工醫(yī)保費以后，隨單位參加職工醫(yī)保的，可申請一次性退回重復繳納的參保費用；本年度內(nèi)已辦理醫(yī)保退休手續(xù)的，可申請退回辦理醫(yī)保退休手續(xù)次月起的參保費用。

 

　　例如：張某2025年以靈活就業(yè)人員身份繳納了全年職工醫(yī)保費用，他在2025年9月找到工作并從9月參加職工醫(yī)保，那么他可以申請退回重復繳納的2025年9月-2025年12月的靈活就業(yè)人員醫(yī)保費用。

 

　　四、關(guān)于大學生參保

 

　　一是明確大學生入學當年參保問題。新入學的大學生在入學前已在我省參加居民醫(yī)保并繳費的，當年繼續(xù)在入學前參保地享受居民醫(yī)保待遇；入學前未在我省參加居民醫(yī)?；蛭蠢U費的，在入學后參加學籍地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不設(shè)待遇等待期直接享受醫(yī)保待遇。

 

　　二是明確大學生入學次年起至畢業(yè)參保問題。大學生入學后次年起在學籍地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，可在學籍地享受居民醫(yī)保待遇直至畢業(yè)當年的12月31日。

 

　　三是明確享受醫(yī)療救助待遇的大學生參保問題。享受醫(yī)療救助待遇的大學生原則上在救助身份認定地參加居民醫(yī)保。

 

　　五、關(guān)于職工繳費年限互認

 

　　一是明確繳費互認原則。職工醫(yī)保在省內(nèi)的視同繳費年限和實際繳費年限全省互認。職工醫(yī)保實際繳費年限與省外實際繳費年限互認范圍，由統(tǒng)籌地區(qū)自行確定。

 

　　二是明確軍人繳費年限互認規(guī)定。軍人服現(xiàn)役年限視同職工醫(yī)保繳費年限，與入伍前和退出現(xiàn)役后參加職工醫(yī)保的繳費年限合并計算。

 

　　六、關(guān)于職工醫(yī)保之間轉(zhuǎn)移接續(xù)

 

　　一是中斷繳費3個月以內(nèi)的，待遇可追溯。辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)的職工醫(yī)保參保人員（含以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保人員），中斷繳費3個月（含）以內(nèi)的，可按轉(zhuǎn)入地規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險費補繳手續(xù)，補繳后不設(shè)待遇享受等待期，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。

 

　　二是中斷超過了3個月的，需要設(shè)定等待期。因各種原因中斷繳費3個月以上的，基本醫(yī)療保險待遇按規(guī)定執(zhí)行，待遇享受等待期為3個月。

 

　　例如：

 

　　1.張某2025年1月-2025年9月參加職工醫(yī)保，2025年10月、11月、12月未參保繳費，2026年1月又恢復參保繳費，那么他可以從2026年1月起享受職工醫(yī)保待遇，如果他補繳2025年10月-12月的醫(yī)保費用，那么2025年10月-12月的醫(yī)保待遇可以追溯。

 

　　2.張某2025年1月-2025年9月參加職工醫(yī)保，2025年10月、11月、12月、2026年1月未參保繳費，2026年2月又恢復參保繳費并連續(xù)參保，不論他是否選擇補繳2025年10月、11月、12月、2026年1月的費用，他都有三個月待遇等待期，從2026年5月起享受職工醫(yī)保待遇。

 

　　七、關(guān)于職工醫(yī)保與居民醫(yī)保之間切換參保身份

 

　　一是中斷3個月以內(nèi)的，待遇可追溯。參保人員已連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險的，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保（含以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保）和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系的，且中斷繳費3個月（含）以內(nèi)的，可按轉(zhuǎn)入地規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險費補繳手續(xù)，補繳后不設(shè)待遇享受等待期，繳費當月即可在轉(zhuǎn)入地按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。

 

　　二是中斷超過3個月的，設(shè)定等待期。中斷繳費3個月以上的，基本醫(yī)療保險待遇按規(guī)定執(zhí)行，待遇享受等待期為3個月。

 

　　例如：

 

　　1.張某2024、2025年參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，2026年1月開始參加職工醫(yī)保，那么他可以從2026年1月起享受待遇。

 

　　2.張某2024年沒參加任何醫(yī)保，2025年參加了居民醫(yī)保，2026年1月開始參加職工醫(yī)保，那么他從2026年4月起享受職工醫(yī)保待遇，原因為他沒有連續(xù)2年參加基本醫(yī)保，等待期3個月。

 

　　八、關(guān)于直接結(jié)算與零星報銷

 

　　一是應當直接結(jié)算的必須直接結(jié)算。除涉及第三方責任等基金不予支付或無法實現(xiàn)直接結(jié)算的醫(yī)療費用外，參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用應當直接結(jié)算。醫(yī)保信息系統(tǒng)可實現(xiàn)直接結(jié)算而未結(jié)算的，參保人員應要求定點醫(yī)藥機構(gòu)重新予以直接結(jié)算，定點醫(yī)藥機構(gòu)應予以配合。省內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)拒不直接結(jié)算的，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應發(fā)函至與之直接簽訂定點服務協(xié)議的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)助督促；仍不予直接結(jié)算的，簽訂定點服務協(xié)議的經(jīng)辦機構(gòu)可以采取暫停定點服務協(xié)議等方式，直至允許直接結(jié)算為止。

 

　　二是明確零星報銷的時限。參保人員因醫(yī)保信息系統(tǒng)無法直接結(jié)算而需要申請醫(yī)療費用零星報銷的，應于醫(yī)療費用發(fā)生1年之內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供相應材料，逾期不予受理。

 

　　三是明確參保人員有要求醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算的義務。醫(yī)保信息系統(tǒng)可實現(xiàn)直接結(jié)算，但參保人員未要求定點醫(yī)藥機構(gòu)予以醫(yī)保直接結(jié)算的費用，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予零星報銷。

 

　　四是明確特殊費用處理原則。參保人員醫(yī)療費用如先經(jīng)過商業(yè)保險等其他途徑報銷后，到醫(yī)療保障部門申請零星報銷時，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助總報銷金額與商業(yè)保險等其他途徑報銷費用之和不得超過醫(yī)療總費用。

 

　　九、關(guān)于待遇享受

 

　　一是明確非待遇享受期內(nèi)入院產(chǎn)生的住院費用處理。參保人員在非待遇享受期內(nèi)（含未參?；蛟诖龅却趦?nèi)）入院產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

 

　　二是明確住院期間變更身份人員住院費用處理。參保人員在住院期間變更參保類型（職工、居民互相轉(zhuǎn)換）或變更救助身份（含無救助身份變更為有救助身份、有救助身份變更為無救助身份、救助身份類型變化）的，醫(yī)保基金不予直接結(jié)算；參保人員可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請零星報銷，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保人員的救助身份類型分段核定其報銷待遇。

 

　　三是明確居民醫(yī)保住院起付線政策。居民醫(yī)保參保人員在省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，每次住院均按照醫(yī)療機構(gòu)級別設(shè)置起付線，分別為：一級100元、二級400元、三級600元。其中：對70周歲以上的老年人和6周歲以內(nèi)的兒童，一個自然年度內(nèi)在省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)多次住院的，可對其累計支付的起付線費用設(shè)置封頂，具體由統(tǒng)籌地區(qū)確定。

 

　　十、關(guān)于職工門診統(tǒng)籌待遇

 

　　職工醫(yī)保參保人員，在一個自然年度內(nèi)，在省內(nèi)轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的起付線、封頂線連續(xù)計算。

 

　　十一、關(guān)于第三方傷害協(xié)查

 

　　一是建立第三方傷害協(xié)查機制。各統(tǒng)籌地區(qū)應當建立健全第三方傷害協(xié)查機制。疑似第三方傷害的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或受經(jīng)辦機構(gòu)委托的商業(yè)保險機構(gòu)應進行核查。

 

　　二是明確跨統(tǒng)籌地區(qū)第三方傷害協(xié)查辦理程序。對跨統(tǒng)籌區(qū)疑似第三方傷害進行協(xié)查的，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向事故發(fā)生地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出協(xié)查申請。事故發(fā)生地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自收到協(xié)查申請3個工作日內(nèi)，自行進行核查或交由受經(jīng)辦機構(gòu)委托的商業(yè)保險機構(gòu)進行核查，協(xié)查結(jié)論應當于15個工作日內(nèi)反饋給參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。