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藥店實(shí)行積分制管理 超過6分將約談、警告摘要：
醫(yī)藥網(wǎng)11月15日訊 醫(yī)保藥師、藥店實(shí)行積分制管理，記分超過6分約談、警告，記分超過9分中止相關(guān)協(xié)議1-3個月，滿12分或兩次超過9分解除相關(guān)協(xié)議。
11月12日，嘉興市社會保障事務(wù)中心印發(fā)了《嘉興市本級基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店藥師協(xié)議管理細(xì)則（試行）》和《嘉興市本級基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店積分制管理辦法（試行）》的通知（以下簡稱通知），對醫(yī)保藥師、藥店進(jìn)行積分制管理。
醫(yī)保藥師積分制管理
對于醫(yī)保藥師積分周期，通知指出，積分周期為一個自然年度，積分最高不超過12分，一個積分周期期滿后，積分清零。
對于醫(yī)保藥師積分處理：
1.積分周期內(nèi)積分達(dá)到6分至8分的，由市社會保障事務(wù)中心（以下簡稱市“市社保事務(wù)中心”），會同定點(diǎn)藥店對該藥師進(jìn)行約談、警示；
2.積分周期內(nèi)積分達(dá)到9分至11分的，市社保事務(wù)中心可中止《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》1-3個月；
3.積分周期內(nèi)積分達(dá)到12分的或連續(xù)兩個積分周期內(nèi)積分達(dá)到9分以上的，市社保事務(wù)中心取消該藥師解除《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》；涉及違法犯罪、取消《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》達(dá)到兩次或違規(guī)金額超過20萬元的，市社保事務(wù)中心注銷該醫(yī)保藥師服務(wù)編碼；
4.暫?！夺t(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》后申請恢復(fù)的，應(yīng)當(dāng)在暫停期滿前10個工作日內(nèi)，由藥師本人向市社保事務(wù)中心提交恢復(fù)履行《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的申請書及整改報(bào)告，并附上所在定點(diǎn)藥店的意見。市社保事務(wù)中心應(yīng)在收到上述材料后10個工作日內(nèi)作出是否同意恢復(fù)履行《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的決定；逾期不提出申請的視作自動放棄，直至《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》期滿；
5.醫(yī)保藥師因積分周期內(nèi)達(dá)到12分或連續(xù)兩個積分周期內(nèi)積分達(dá)到9分以上，被取消《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的，市社保事務(wù)中心自解除協(xié)議之日起兩年內(nèi)不再接受該藥師重新簽訂《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的申請；醫(yī)保藥師因違規(guī)而被行政處罰被取消《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的，市社保事務(wù)中心自取消協(xié)議之日起五年內(nèi)不再接受該藥師重新簽訂《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的申請；
6.醫(yī)保藥師因違規(guī)被注銷醫(yī)保藥師服務(wù)編碼的，市社保事務(wù)中心應(yīng)取消《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》，并不再與其簽訂《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》。
記分標(biāo)準(zhǔn)
（一）醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的，計(jì)12分：
1.不配合檢查或在檢查中弄虛作假的；
2.存在空刷卡、虛假上傳結(jié)算信息直接套取醫(yī)保基金支出行為的；
3.將非類藥品、生活用品、保健品等非醫(yī)保支付范圍費(fèi)用串換成醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的藥品和醫(yī)療材療給予刷卡結(jié)算，騙取醫(yī)?；鹬С龅?；
4.通過偽造、涂改醫(yī)學(xué)資料、單據(jù)、報(bào)表等手段騙取醫(yī)?；鹬С龅模?/div>
5.在藥品經(jīng)營管理中因存在違法行為被藥監(jiān)等行政部門處罰，并被吊銷執(zhí)業(yè)許可證的；
6.收集、滯留參保人員社會保障•市民卡的；
7.故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，挑動參保人員上訪，造成惡劣影響的；
8.超量配藥、藥品比對存在差錯、超藥品目錄限制范圍售藥等造成醫(yī)?；饟p失，一年內(nèi)查實(shí)五次或違規(guī)金額累計(jì)≥5000元的；
9.無外配處方配售處方藥造成基金損失的，一年查實(shí)兩次或違規(guī)累計(jì)金額≥3000元的。
（二）醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的，每次記6分：
1.明知被他人冒名弄虛作假，卻不舉報(bào)的；
2.未進(jìn)行證卡核實(shí)，導(dǎo)致人卡不符造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；
3.對外配處方未審核或?qū)徍瞬坏轿粚?dǎo)致基金不規(guī)范支出的；
4.將服務(wù)編碼轉(zhuǎn)借給其他未簽訂服務(wù)協(xié)議的藥師進(jìn)行醫(yī)保服務(wù)的；
5.超量售藥、藥品比對存在差錯、超藥品目錄限制范圍售藥等造成醫(yī)保基金損失，一年內(nèi)查實(shí)三次或違規(guī)金額累計(jì)≥3000元，<5000元的；
6.無外配處方配售處方藥或其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成基金損失，一年內(nèi)查實(shí)一次或違規(guī)金額累計(jì)≥1000元，<3000元的。
（三）醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的，每次記3分：
1.超量售藥、藥品比對存在差錯、超藥品目錄限制范圍售藥等造成醫(yī)?；饟p失，一年內(nèi)查實(shí)三次或違規(guī)金額累計(jì)≥1000元，<3000元的；
2.無外配處方配售處方藥，造成基金損失，一年內(nèi)查實(shí)一次違規(guī)金額<1000元的。
（四）醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的，每次記2分：
1.雙軌制藥品登記銷售信息登記不全，導(dǎo)致醫(yī)?；馃o法追溯的，每發(fā)生一例計(jì)1次；
2.超量配藥、藥品比對存在差錯、超藥品目錄限制范圍售藥等，造成基金損失，一年查實(shí)金額累計(jì)<1000元的；
3.工作不到位，造成參保人有效投訴的；
4.其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成基金損失的行為，違規(guī)金額累計(jì)<1000元的。
（五）醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的，每次記1分：
1.營業(yè)時(shí)間被查未在崗的；
2.藥品比對存在差錯，未造成基金損失的；
3.藥品未按條形碼輸入或現(xiàn)金銷售未打印小票的；
4.其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，但未造成醫(yī)保基金損失行為的。
醫(yī)保藥店積分制管理
對于醫(yī)保藥店積分周期，通知指出，積分周期為一年度，與《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》年度一致，積分最高不超過12分，一個積分周期期滿后，積分清零。
對于醫(yī)保藥店積分處理，在一個積分周期內(nèi)，根據(jù)積分分別給予警告、限期整改、暫停、取消醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理，并對定點(diǎn)藥店負(fù)責(zé)人和相關(guān)管理人員、從業(yè)人員進(jìn)行約談和教育。定點(diǎn)藥店可以在10個工作日內(nèi)對積分處理提出申訴意見，并提供必要的舉證材料。
1.積分周期內(nèi)首次發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，情節(jié)輕微的，予以警告；
2.積分周期內(nèi)積分達(dá)到6分（含6分）的，列為誠信重點(diǎn)管理對象，予以警告并責(zé)令限期整改，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1個月，并予以通報(bào)；
3.積分周期內(nèi)積分達(dá)到6分以上（含6分）10分以下（不含10分）的，責(zé)令限期整改，每增加1分，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議時(shí)間延長1個月，并予以通報(bào)；
4.積分周期內(nèi)積分達(dá)到10分的，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6個月，增加1分，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議時(shí)間延長2個月，列入末位淘汰，并予以通報(bào)；暫停期滿經(jīng)申請驗(yàn)收合格后方可恢復(fù)《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》；
5.積分周期內(nèi)積分達(dá)到12分或者連續(xù)兩個積分周期積分達(dá)到10分及以上的，取消《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》，并予以通報(bào)，兩年內(nèi)不予受理以相同法人名義登記的定點(diǎn)藥店《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》申請；
6.藥品連鎖經(jīng)營企業(yè)所屬定點(diǎn)藥店（直營店和連鎖店）作為獨(dú)立單位單獨(dú)記分。一個積分周期內(nèi)，同一個醫(yī)藥連鎖經(jīng)營企業(yè)所屬定點(diǎn)藥店積分≥6分的門店達(dá)到總數(shù)的20%、不足30%的，暫停一年受理該藥品連鎖經(jīng)營企業(yè)新增《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》申請，責(zé)令限期整改；積分≥6分的門店達(dá)到總數(shù)的30%的，在暫停受理新增《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》申請的同時(shí)，責(zé)令其所屬所有定點(diǎn)藥店限期整改，并暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1個月。
記分標(biāo)準(zhǔn)
（一）發(fā)現(xiàn)以下違規(guī)行為之一的，記12分：
1.不配合檢查或在檢查中弄虛作假的；
2.未保存刷卡結(jié)算處及門店出入口監(jiān)控影像資料，或抽調(diào)時(shí)發(fā)現(xiàn)資料不全或者資料無效的（可有效證明不可抗力的情形除外）；
3.通過空刷卡、虛假上傳結(jié)算信息直接套取醫(yī)?；鹬С龅?；
4.非類藥品、生活用品、保健品等非醫(yī)保支付范圍費(fèi)用串換成醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的藥品和醫(yī)療材料給予刷卡結(jié)算，騙取醫(yī)保基金支出的；
5.通過偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)、報(bào)表等手段騙取醫(yī)?；鹬С龅?；
6.私自外拉醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)及刷卡器具的；
7.在藥品經(jīng)營管理中因存在違法行為被藥監(jiān)等行政部門處罰，并被吊銷營業(yè)執(zhí)照或取消經(jīng)營資格的；
8.收集、囤留參保人員社會保障•市民卡的；
9.無處方配售處方藥，累計(jì)金額≥3000元的；
10.存在其他嚴(yán)重違反醫(yī)?；鸸芾硪?guī)定行為的。
（二）發(fā)現(xiàn)以下違規(guī)行為之一的，每次記5分：
1.未校驗(yàn)市民卡或默許他人持非本人市民卡冒名購藥的；
2.藥品品種、經(jīng)營面積等與《嘉興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理暫行辦法》（嘉人社〔2016〕166號）不符的；
3.執(zhí)行向參保人員實(shí)行各種單方面讓利或優(yōu)惠措施的；
4.信息系統(tǒng)建設(shè)不規(guī)范的；
5.無處方配售處方藥，累計(jì)金額≥1000元，<3000元的。
（三）發(fā)現(xiàn)以下違規(guī)行為之一的，每記2分：
1.法人或投資人變更等應(yīng)備案事項(xiàng)未及時(shí)備案的；
2.基礎(chǔ)資料、進(jìn)貨憑證等未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供的；
3.醫(yī)保藥師信息未及時(shí)上傳陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺藥師庫的；
4.市場監(jiān)管部門信用等級評定為失信的；
5.隨機(jī)檢查發(fā)現(xiàn)銷售的藥品等與庫存不相符，再次抽查驗(yàn)收，每發(fā)現(xiàn)一種藥品記一次；
6.無處方配售處方藥，累計(jì)金額<1000元的。
（四）發(fā)現(xiàn)以下違規(guī)行為之一的，每次記1分：
1.店容店貌不整潔，相關(guān)標(biāo)識不清的；
2.藥品擺放混亂，與非藥品沒有明顯區(qū)分或藥品標(biāo)簽不清的；
3.營業(yè)時(shí)間內(nèi)藥師未在崗的；
4.藥品比對存在差錯，未造成基金損失的；
5.藥品未按條形碼輸入或現(xiàn)金銷售未打印小票的；
6.藥店名稱、負(fù)責(zé)人、經(jīng)營范圍、經(jīng)營地址、經(jīng)營面積、銀行賬號變更等應(yīng)備案事項(xiàng)未及時(shí)備案的；
7.市場監(jiān)管部門信用等級評定為警示的；
8.配售藥品超量的，每發(fā)現(xiàn)一種藥品記一次；
9.配售藥品與限制范圍不符的，每發(fā)現(xiàn)一種藥品記一次；
10.未按醫(yī)保規(guī)定的支付價(jià)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的，每發(fā)現(xiàn)一種藥品記一次；
11.隨機(jī)檢查中首次發(fā)現(xiàn)銷售的藥品等與庫存不相符的，每發(fā)現(xiàn)一種藥品記一次；
12.向醫(yī)保人員售賣藥品的價(jià)格高于非醫(yī)保人員的藥品售賣價(jià)格，每發(fā)現(xiàn)一種藥品。
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