張善果：不怎么樣！藥房就算是沒(méi)有托管，實(shí)際上跟托管了差不多，醫(yī)院需要的產(chǎn)品和能夠給醫(yī)院提供需要產(chǎn)品的企業(yè)和商業(yè)實(shí)際上是有限的，不管是醫(yī)保產(chǎn)品還是非醫(yī)保產(chǎn)品，反正是由少數(shù)企業(yè)分享的。不托管就是多了幾個(gè)供貨商，而托管則讓產(chǎn)品供應(yīng)多了一個(gè)二道販子，幾乎沒(méi)有一個(gè)商業(yè)可以滿(mǎn)足醫(yī)院的所有需求，必然會(huì)進(jìn)行基于需求的二次甚至三次采購(gòu)，僅此而已。

 

　　王恒：從過(guò)去的限制，到現(xiàn)在的禁止，應(yīng)該說(shuō)監(jiān)管部門(mén)出臺(tái)的這些禁令還是起到了很好的“令行禁止”作用。

 

 

　　醫(yī)藥觀察家：總的來(lái)看，雖然藥房托管已經(jīng)在全國(guó)“遍地開(kāi)花”，但從業(yè)內(nèi)的反應(yīng)來(lái)看，似乎反對(duì)的聲音更多一些。而此次《意見(jiàn)》是國(guó)家層面首次明確禁止“藥房托管”，在您看來(lái)，國(guó)家出臺(tái)規(guī)章制度明確表示禁止，是基于怎樣的考量？

 

　　徐毓才：從行文的“規(guī)矩”看，個(gè)人認(rèn)為有如下幾點(diǎn)值得警惕：一、發(fā)文機(jī)關(guān)是國(guó)家衛(wèi)健委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合，不包括發(fā)改、商務(wù)等，因此，文件對(duì)企業(yè)的約束力不會(huì)很強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)起一定作用；二、文件的標(biāo)題是《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》，提出“公立醫(yī)院不得承包、出租藥房，不得向營(yíng)利性企業(yè)托管藥房”也是在“加強(qiáng)藥學(xué)部門(mén)建設(shè)”一節(jié)里，之前冠以“堅(jiān)持公立醫(yī)院藥房的公益性”之名義，感覺(jué)“技術(shù)性”“指導(dǎo)性”意義更強(qiáng)一些，所以這種“喊話(huà)”宣示性意味更濃一些；三、衛(wèi)生主管部門(mén)已經(jīng)意識(shí)到，藥房托管有問(wèn)題，不宜繼續(xù)下去了，作為呼應(yīng)地方政策，應(yīng)該對(duì)此爭(zhēng)議有所回應(yīng)。

 

　　張善果：動(dòng)了誰(shuí)的奶酪，誰(shuí)都得“叫喚”兩句，這是自然反應(yīng)。國(guó)家之所以這樣做，是因?yàn)橐櫦按蠖鄶?shù)沒(méi)有辦法分享藥房托管紅利的企業(yè)，國(guó)家的本意是想降低藥價(jià)，在有限的經(jīng)費(fèi)中讓更多的人享受醫(yī)保，既然藥房托管達(dá)不到這個(gè)目的，要這種方式干嗎？還不如繼續(xù)在醫(yī)藥分家上下功夫。

 

　　王恒：人們剛開(kāi)始以為藥房托管是新醫(yī)改的一種新形式，但現(xiàn)在實(shí)際看來(lái)，其對(duì)于新醫(yī)改沒(méi)有任何好處，而且滋生了很多新問(wèn)題，尤其是與此次《意見(jiàn)》中要求凸顯醫(yī)院的公益性相去甚遠(yuǎn)。個(gè)人覺(jué)得，在老百姓“看病難、看病貴”的情況下，明令禁止是一件好事情。

 

　　醫(yī)藥觀察家：《意見(jiàn)》明確指出，堅(jiān)持公立醫(yī)院藥房的公益性，公立醫(yī)院不得承包、出租藥房，不得向營(yíng)利性企業(yè)托管藥房。那么，您認(rèn)為，一句不到40字的“禁令”該如何具體落地實(shí)施？其中又會(huì)遇到哪些困難？這是否表明未來(lái)藥房托管完全不能再繼續(xù)？

 

　　王恒：表面禁止容易，但是實(shí)施起來(lái)比較困難，其原因在于醫(yī)院藥房是醫(yī)院的一個(gè)盈利中心，幾乎占據(jù)醫(yī)院盈利一半以上。讓醫(yī)院賣(mài)藥卻不賺錢(qián)本身就不符合市場(chǎng)規(guī)律，再加上醫(yī)院的補(bǔ)償也沒(méi)有做到位，所以醫(yī)院只能變相地去賺錢(qián)，于是便出現(xiàn)了藥房托管。但至少在新醫(yī)改上，藥房托管并不是一個(gè)好的嘗試，所做的都是行業(yè)壟斷，不符合市場(chǎng)做規(guī)律。

 

　　徐毓才：對(duì)于具體如何落地實(shí)施，尚難以猜測(cè)。因?yàn)楸葒?guó)家衛(wèi)健委更高層次的文件作出更硬規(guī)定也有更具體懲罰性措施的“規(guī)定”也有很多沒(méi)有落地。而這個(gè)不到40字的“禁令”怎么落實(shí)，確實(shí)不好判斷。遇到的困難太多，也太復(fù)雜。一是已經(jīng)實(shí)施了藥房托管的協(xié)議怎么終止？終止的后續(xù)問(wèn)題如何處理？二是藥房托管雙方并不都由衛(wèi)健委管，另一方會(huì)不會(huì)執(zhí)行這個(gè)部門(mén)文件，值得考慮。三是當(dāng)初之所以搞了藥房托管，就是因?yàn)橐獙?shí)行藥品零差率，醫(yī)院沒(méi)有了藥品收入，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格又不能彌補(bǔ)因此減少的損失，雙方才一拍即合達(dá)成協(xié)議，也不乏地方政府的鼓勵(lì)和支持，如今要“分手”，恐怕并不那么容易。至于未來(lái)藥房托管還能不能再繼續(xù)，還要看關(guān)于藥房托管的法律、管理等很多問(wèn)題能不能有效解決，如果還是目前這種弄法，估計(jì)難再繼續(xù)。

 

　　張善果：藥房托管還是不托管，主要是托管的藥房中所包含的產(chǎn)品還存在紅利，如果托管的藥房所包含的產(chǎn)品中沒(méi)有了紅利，還有沒(méi)有人愿意托管？當(dāng)絕大部分的參與者都能分享紅利的時(shí)候，也就是藥房托管基本完蛋的時(shí)候，這表明：藥房托管已然無(wú)利可圖了。

 

　　完全放開(kāi)，等同于醫(yī)藥分家政策停滯；完全卡死，尤其“基低藥”基本上無(wú)利可圖，供貨商必然要求醫(yī)院現(xiàn)金采購(gòu)或者短期付款，而醫(yī)院長(zhǎng)周期結(jié)算已經(jīng)成為習(xí)慣，供貨商找醫(yī)院，醫(yī)院找醫(yī)保辦，錢(qián)，錢(qián)，錢(qián)！

 

　　放心吧，不會(huì)完全杜絕的，因?yàn)楹芏嗟胤降尼t(yī)保是無(wú)法實(shí)現(xiàn)現(xiàn)金采購(gòu)和限期結(jié)算的，但是醫(yī)院又不能沒(méi)有藥，怎么辦？托管似乎成了必然的選擇：用別人的錢(qián)，辦醫(yī)院的事，也只能如此。

 

　　醫(yī)藥觀察家：所謂上有政策，下有對(duì)策。此次《意見(jiàn)》明確指出禁止藥房托管，在您看來(lái)，以藥養(yǎng)醫(yī)能否因此得到破除？會(huì)不會(huì)出現(xiàn)其他形式的變相托管？

 

　　張善果：藥房托管本身就是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的變種，如果藥房托管可以解決以藥養(yǎng)醫(yī)，國(guó)家還費(fèi)那么大的勁解決醫(yī)院體制改革干嗎？觸動(dòng)利益比觸動(dòng)靈魂還難。過(guò)去是通過(guò)N個(gè)企業(yè)實(shí)現(xiàn)紅利，托管之后就是打包到托管者身上。會(huì)的，一定還會(huì)出現(xiàn)N種方式，可能以后不叫藥房托管，改叫別的什么名字了。

 

　　王恒：藥房托管是新醫(yī)改破除以藥養(yǎng)醫(yī)的一個(gè)嘗試，但實(shí)際上這并不現(xiàn)實(shí)。要讓醫(yī)院徹底從藥品的購(gòu)銷(xiāo)環(huán)節(jié)盈利、從補(bǔ)貼醫(yī)療中剝離出來(lái)，根本性的做法是提高醫(yī)療的收入，降低藥品的收入。醫(yī)療收入長(zhǎng)期受到國(guó)家管制，醫(yī)院的很多收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍然是上世紀(jì)五六十年代的標(biāo)準(zhǔn)，如果這個(gè)環(huán)節(jié)不改，那么醫(yī)院沒(méi)有辦法維持收入，便只能靠賣(mài)藥賺錢(qián)。所以，破除以藥養(yǎng)醫(yī)涉及醫(yī)療、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)三個(gè)環(huán)節(jié)，而不僅是藥品供應(yīng)一個(gè)環(huán)節(jié)的問(wèn)題。要想將三個(gè)環(huán)節(jié)互相剝離，只改變其中一個(gè)，肯定解決不了問(wèn)題。

 

　　藥房托管被禁止了，醫(yī)院一樣會(huì)有其他的變相形式，比如，醫(yī)院會(huì)要求藥企提供更多的二次返利。所以，最終還是得解決醫(yī)院的根本問(wèn)題——醫(yī)藥分家，但目前來(lái)看，并沒(méi)有實(shí)質(zhì)的進(jìn)展。

 

　　徐毓才：藥房托管與破除以藥養(yǎng)醫(yī)本來(lái)就沒(méi)有關(guān)系，說(shuō)實(shí)施藥房托管，切斷了醫(yī)和藥之間的利益聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)了破除以藥養(yǎng)醫(yī)，實(shí)際上就是忽悠人的鬼話(huà)。如今，禁止藥房托管，也與破除以藥養(yǎng)醫(yī)沒(méi)有關(guān)系，所以，問(wèn)能否因此得到破除，無(wú)解。至于說(shuō)禁止藥房托管后，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)其他形式的變相托管，這個(gè)也不好說(shuō)。如果解決不了醫(yī)院健康運(yùn)行的資金來(lái)源，相信聰明的醫(yī)院管理者和不想出錢(qián)的地方政府會(huì)想出新的辦法的。因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)要健康地生存，健康地發(fā)展，沒(méi)有必要的運(yùn)行費(fèi)用是不現(xiàn)實(shí)的。因此，不用藥來(lái)養(yǎng)醫(yī)，那就只能找到可以代替的。

 

 

　　醫(yī)藥觀察家：醫(yī)院托管的藥房作為醫(yī)院重要的經(jīng)濟(jì)收益中心，國(guó)家禁止藥房托管此舉，使得醫(yī)院明顯陷入“尷尬窘境”。在這樣的形勢(shì)變化之下，醫(yī)院托管的藥房將會(huì)面臨哪些難題？未來(lái)該何去何從？

 

　　徐毓才：對(duì)于已經(jīng)實(shí)行了托管的藥房一般會(huì)面臨幾個(gè)難題，一是協(xié)議如何繼續(xù)執(zhí)行？二是如果不能繼續(xù)執(zhí)行，如何好說(shuō)好散？三是終止后，醫(yī)院減少的收入怎么彌補(bǔ)？下一步如何健康運(yùn)行？

 

　　張善果：這個(gè)問(wèn)題維度設(shè)得好！為了取得托管，可能費(fèi)了很大的勁，而且花了不少錢(qián)，本都還沒(méi)有收回來(lái)，國(guó)家不讓搞了，在這種情況下，可能會(huì)出現(xiàn)兩種結(jié)果：其一，定期結(jié)束，再給托管者一段時(shí)間，等他收回成本后結(jié)束；其二，馬上結(jié)束，但是醫(yī)院依然要給他相對(duì)的份額，直到收回成本之后。更要命的是：在托管期間發(fā)生的利益置換，不可能隨著國(guó)家一聲令下，就一刀切了。

 

　　王恒：托管雙方簽訂了協(xié)議，按照商業(yè)規(guī)則，在協(xié)議期間還是按照協(xié)議做，只是這次的文件將其中的壟斷性打破了。協(xié)議終止后應(yīng)該是不再執(zhí)行，雙方簽訂新的協(xié)議。

 

　　醫(yī)藥觀察家：對(duì)于那些已經(jīng)參與了藥房托管的企業(yè)來(lái)說(shuō)（國(guó)藥控股、上海醫(yī)藥、華潤(rùn)醫(yī)藥等老牌國(guó)企以及九州通等民營(yíng)流通企業(yè)為代表），在當(dāng)前國(guó)家禁止藥房托管的現(xiàn)狀下，您覺(jué)得，這些企業(yè)該如何更好地利用現(xiàn)有的托管資源進(jìn)行轉(zhuǎn)型？像DTP藥房、院邊藥房等是否會(huì)成為企業(yè)的轉(zhuǎn)型方向？未來(lái)藥企應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)這個(gè)新形勢(shì)？

 

　　徐毓才：與醫(yī)院比，中國(guó)的企業(yè)總有更加非凡的市場(chǎng)適應(yīng)能力，因?yàn)檎?ldquo;包養(yǎng)”的肯定比不過(guò)走市場(chǎng)的。必須承認(rèn)，那些已經(jīng)參與了藥房托管的企業(yè)，都是行業(yè)中的先知先覺(jué)者，能夠嗅到“藥房托管”政策機(jī)遇并率先干起來(lái)的，都是優(yōu)秀企業(yè)，如今國(guó)家禁止藥房托管了，很多企業(yè)實(shí)際上已經(jīng)做好了轉(zhuǎn)型的準(zhǔn)備。利用現(xiàn)有的托管資源，進(jìn)行DTP藥房、院邊藥房轉(zhuǎn)型，無(wú)疑是不錯(cuò)的轉(zhuǎn)型方向。因?yàn)?，?guó)家解決以藥養(yǎng)醫(yī)大方向沒(méi)變，不允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制處方外流政策沒(méi)變，藥品零差率政策沒(méi)變，這些都是藥企謀變的機(jī)遇。除了圍繞醫(yī)院和醫(yī)生資源出招之外，另一個(gè)思路就是圍繞方便病人來(lái)出招，比如長(zhǎng)處方、智慧醫(yī)院、網(wǎng)購(gòu)、連鎖藥店等都是藥企的機(jī)遇。已有醫(yī)藥流通領(lǐng)域的龍頭企業(yè)就表示，擬將原議案中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房托管業(yè)務(wù)模式（包括藥品、耗材、中藥等集中配送等）調(diào)整為專(zhuān)業(yè)藥房業(yè)務(wù)模式（包括院內(nèi)專(zhuān)業(yè)社會(huì)藥房、DTP 藥房、院邊藥房、院邊門(mén)診等）。

 

　　張善果：事實(shí)上這個(gè)政策行業(yè)內(nèi)的很多人都已經(jīng)知道，就更不要說(shuō)國(guó)藥、上藥、華潤(rùn)和九州通了，他們?cè)缫呀?jīng)提前著手后事。如果沒(méi)有他們的先知先覺(jué)，那么多知情者的信息哪來(lái)的？他們?cè)缇烷_(kāi)始布局轉(zhuǎn)型，而且份額發(fā)展得很快，DTP操作較為成功的省份比如江西、河南，干這些事情的都是他們。

 

　　一看商業(yè)的歸攏力，二看工業(yè)的營(yíng)銷(xiāo)力，三看工商聯(lián)手的合力，僅僅只有前兩者根本做不大，只有第三種才是王道。但個(gè)人以為這些還都只是術(shù)，僅僅在這個(gè)層面打轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，可能會(huì)解決個(gè)別企業(yè)的發(fā)展問(wèn)題，但無(wú)益于解決“看病難、看病貴”！

 

　　王恒：從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，流通企業(yè)真正的藥品收入應(yīng)該轉(zhuǎn)向社會(huì)化藥店，而不是醫(yī)院壟斷的這塊“蛋糕”，這個(gè)轉(zhuǎn)型期還很長(zhǎng)遠(yuǎn)，但是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下不能只靠壟斷，壟斷是長(zhǎng)遠(yuǎn)不了的。個(gè)人認(rèn)為，流通企業(yè)的出路應(yīng)該是提供更多的藥學(xué)服務(wù)跟醫(yī)院合作。未來(lái)國(guó)家應(yīng)該把藥方剝離給商業(yè)公司，讓藥房變成真正的藥房。而在處方院外化的趨勢(shì)之下，流通企業(yè)更應(yīng)該做好服務(wù)，布置更好的網(wǎng)點(diǎn)，更方便的購(gòu)買(mǎi)，對(duì)病人的服務(wù)上升到一個(gè)新的臺(tái)階。

 

　　已經(jīng)托管以及計(jì)劃托管的企業(yè)，未來(lái)若是依著這個(gè)禁令走肯定是不行的，那么，要怎么才能在這個(gè)重圍中殺出來(lái)呢？第一，品種要好，好品種要跟上游企業(yè)搞好關(guān)系，服務(wù)好、回款好，網(wǎng)絡(luò)健全，配送及時(shí)，上游公司會(huì)從這些方面去進(jìn)行考察；第二，要往下，讓病人有更方便更快捷的購(gòu)買(mǎi)渠道，為老百姓做好服務(wù)，這個(gè)服務(wù)包括線(xiàn)上和線(xiàn)下，線(xiàn)下網(wǎng)點(diǎn)要全，線(xiàn)上的配送及時(shí)；第三，要做好銜接，銜接好上游的企業(yè)與下游的醫(yī)院，在醫(yī)院環(huán)節(jié)一樣要做好醫(yī)藥分家，對(duì)于醫(yī)院的服務(wù)要做到位。流通企業(yè)只有在這三個(gè)方面去改進(jìn)，才能在新醫(yī)改的過(guò)程中贏得最大的份額。

 

 

 

　　在其他國(guó)家，醫(yī)院并沒(méi)有賣(mài)藥，只有我國(guó)才出現(xiàn)了這種怪現(xiàn)象，這種屬于停滯倒長(zhǎng)。那么，這兩者該如何分開(kāi)？個(gè)人覺(jué)得應(yīng)該把醫(yī)院的藥房交給社會(huì)，讓其社會(huì)化，而不是醫(yī)院通過(guò)托管的形式交給一個(gè)商業(yè)公司形成壟斷。

 

　　首先，要從醫(yī)生注冊(cè)處方開(kāi)始。國(guó)家現(xiàn)在有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，每一個(gè)醫(yī)生在衛(wèi)健委都進(jìn)行注冊(cè)，在處方上就可以有對(duì)應(yīng)醫(yī)生的編號(hào)，之后處方全國(guó)通用，病人在全國(guó)任何藥店都可以隨時(shí)購(gòu)藥隨時(shí)退藥，并且醫(yī)保認(rèn)可。

 

　　其次，不允許醫(yī)院內(nèi)設(shè)置藥房，甭管是托管還是自費(fèi)。為了老百姓的買(mǎi)藥習(xí)慣，這將會(huì)催生出一大批醫(yī)院附近的藥店。

 

　　最后，醫(yī)院應(yīng)該真正地體現(xiàn)技術(shù)價(jià)值，把這方面提上來(lái)，從而真正擺脫以藥養(yǎng)醫(yī)這個(gè)短板。醫(yī)院可以往技術(shù)、服務(wù)方面去發(fā)展，而不是去靠賣(mài)藥。