醫(yī)藥網10月15日訊　廣州市自2018年實施大數據DRGs，為這種復雜的新型醫(yī)保支付方式，提供了難得的示范。

 

　　按疾病分組+治療方式組合，大數據DRGs分組超過1萬種，可覆蓋9成以上病例。

 

　　由于分組融入了治療方式的因素，成本較高的診療也能被支付，醫(yī)院更能放開手腳實踐新技術。

 

　　過往醫(yī)院對于診療服務的隨意定價，被大數據精算生成的“平均價格”所約束。“暗箱操作”失去空間。

 

　　全面推廣大數據DRGs一年，廣州市2018年節(jié)約醫(yī)保費用近一成，約11個億。

 

　　上海于2019年部分試行大數據DRGs。國家醫(yī)保局也已將此納入醫(yī)保智能監(jiān)控示范點。

 

　　廣東省人民醫(yī)院普外科護士長王姍（化名）沒有料到，2018年醫(yī)院實施了一整年的大數據DRGs（基于大數據的病種分值付費）后，不僅給醫(yī)保省了錢，科室團隊還拿到了獎勵。

 

　　廣州是全國最早實行大數據DRGs醫(yī)保支付的城市，時任廣東省副省長余艷紅在上海見了大數據DRGs的發(fā)起人，回粵后不久就推動了試點。上海的課題組隨后到了廣州，對廣州市331家醫(yī)院、850多萬條出院病案首頁數據進行了分析。在此基礎上，2018年元旦，大數據DRGs在廣州全面啟動。

 

　　2019年5月，國家醫(yī)保局在全國推廣醫(yī)保智能監(jiān)控示范點，大數據DRGs是醫(yī)保智能監(jiān)控示范點的工作內容之一。

 

　　大數據DRGs與傳統(tǒng)DRGs最大的區(qū)別是不設人為的分組器。以廣州市為例，全市病例的全樣本歸類為1688個相似的疾病診斷，再與不同的治療方式組合，總計形成約12000個病種組合。在醫(yī)?？傤~控制的前提下，每種病種組合被給予一定的分值，每家醫(yī)院的總分值乘以費率的結果，即是每年醫(yī)保支付給醫(yī)院的費用。

 

 

　　廣州市自2017年初從單病種付費向傳統(tǒng)DRGs轉變，又在不到一年的時間迅速轉向大數據DRGs。期間曾遭到“激烈的反對”。經過一年的試點，如今改革逐漸順暢。

 

 

　　大數據DRGs的新系統(tǒng)上線以后，王姍的直接感受是：以前醫(yī)院醫(yī)保處每月都要發(fā)統(tǒng)計結果給各個科室核實，但2018年此項工作徹底消失了。

 

　　按傳統(tǒng)DRGs， 腫瘤項目的價格是2萬一口價，但在實際工作中很多病例都會超支，一個月下來總要超支幾十萬到上百萬。

 

　　 “基本上每個月都很郁悶，那時候系統(tǒng)需要人工核對每一個治療組，查清楚每個病人超了多少，節(jié)余了多少。每個治療組都要花很大人力去完成核算。”王姍說，“2018年新系統(tǒng)上線以來，這項工作就再沒做過，對臨床工作是一個最大的改善。”

 

　　更重要的變化是大數據DRGs對于疾病與治療方式的支付價格更合理了。例如，按以前的醫(yī)保管理，胃腸疾病住院的均次價格約2萬，但實際上闌尾炎的花費只要9000元，而胃癌的花費高達8萬。因此，科室收了高價的病例就要去找一些低價的病例來對沖均次額度，這種方式簡單粗暴。

 

　　廣東省人民醫(yī)院副院長袁向東說，過去醫(yī)院用總額加均次這兩個指標核定支付價格，但是公立醫(yī)院不可能因為病例價格低而拒收患者，“比如做一個主動脈夾層手術，需要35萬，但均次價格是2萬6，那科室就得收很多別的病歷來平帳，因為最后是要核算到科室的?，F在是按疾病難度和消耗的資源形成的分值進行醫(yī)保支付，所以35萬就是35萬。”

 

 

　　按不同的實際價格支付，減少了上述組內交叉互補的現象。在這種方式下，過去煩惱王姍的超支現象就消失了。在這樣的價格下，再通過加速康復等方法縮短了治療周期，就可以實現合理的結余，一般可節(jié)約一成左右。

 

　　不過，新系統(tǒng)對醫(yī)生的用藥是有約束的，電腦屏幕上經常會跳出對醫(yī)保用藥限制提醒的彈框。

 

　　 “經常聽到一些醫(yī)生在內部群里叫，用藥管理比以前更嚴了。以前醫(yī)生基本上想開什么藥都能開，現在醫(yī)生主要用基本的藥，如果有特殊需要，再走申請程序。”王姍說。但在她印象里，雖有用藥限制，但并未出現醫(yī)生治不好病的情況。

 

　　耗材的情況也大大改善，袁向東說，2018年醫(yī)保內耗材費用下降很明顯。大數據系統(tǒng)上線以后，他對后臺數據管理的意識越來越強。目前公立醫(yī)院績效考核的55個指標里，50個是量化指標，就是大數據統(tǒng)計的結果。

 

　　他每天都要關注數據，“醫(yī)保、醫(yī)院，二者是越來越緊密的關系，在保證質量的情況下，也要知道費用是怎么回事。” 大數據DRGs還倒逼了醫(yī)院病案首頁的質量提升，因為改革完全基于病案首頁的數據來決定醫(yī)保支付。

 

 

　　這是否意味著大數據DRGs依賴信息化技術即可，不需要太多人為干預？

 

　　袁向東提及改革中的經驗，卻在意料之外：省人民醫(yī)院推動大數據DRGs的過程中，起關鍵作用的竟然是護士長。

 

　　 “大部分科室里其實都是護士長當家，大專家哪有時間，越是大牌越是如此，所以我們要把護士長的潛力發(fā)揮出來。” 在他看來，科室主任與護士長往往是“男閨蜜與女閨蜜”的關系。

 

　　王姍曾發(fā)過一篇論文，講述了她所在的科室如何做醫(yī)護一體化的合理監(jiān)管用藥。在實行大數據DRGs之前的幾年，科室主任就已授權給她，如果發(fā)現不合理用藥，可直接停藥。不過，她并未太多干涉醫(yī)囑。

 

　　2018年的試點結果出來，因在節(jié)約醫(yī)保資金的工作中表現突出，市醫(yī)保局獎勵了廣東省人民醫(yī)院等近四成的廣州市各家醫(yī)院。過去，醫(yī)院醫(yī)保處要一個個科室去宣傳，現在則是各個科室主動致電醫(yī)保處，預約溝通時間。以前病案科要求臨床科室修改病案首頁，臨床科室根本不理，現在都主動來學習。

 

　　大數據DRGs中有一個分值單價（即費率）的概念，類似于點數法，以保證醫(yī)保最后的運行結果不超過年初的總額預算，也可理解為過去的“工分”。

 

　　醫(yī)院事先不知道當年的分值單價，一年結束后，全市的總額預算除以所有醫(yī)院的總分值，才可得出分值單價的具體金額。此外，不同級別的醫(yī)院再乘以各自的權重，以及重點學科加入一定的系數，調整醫(yī)院的費用趨于更合理。2018年廣州分值單價是15元左右。

 

　　今年6月，廣州市2018年大數據DRGs運行結果公布，顯示全年新增參保人員86萬，但醫(yī)保費用增長控制在8%左右。同時就醫(yī)人次下降，人頭人次比下降，醫(yī)院住院病人總體趨勢下降，參保人員的支付費用也下降了。

 

　　全市當年醫(yī)?？傤~預付127億元，但一年下來醫(yī)院實際只發(fā)生了116億元，相當于大數據DRGs的實施，為廣州市醫(yī)保在2018年省了11個億。

 

 

　　繼廣東省試點之后，2019年初上海也加入了大數據DRGs的改革試點中，先拿出新華醫(yī)院、上海市第十人民醫(yī)院等作為試點。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任高解春在不久前的一次醫(yī)院管理閉門會上說，預期兩年左右大數據DRGs就會擴大推廣范圍。

 

　　復旦大學醫(yī)院管理研究所副所長章濱云認為，大數據DRGs的分類，不單包括疾病診斷，也包括了治療方法，這種“診斷+治療”的分類組合是改革可行的關鍵。“比如冠心病，可以裝支架也可以有別的治療方式，如果用一種價格，分類就太粗了。”

 

　　大數據DRGs的分組方式分為三步，首先是以疾病診斷相似進行歸類，總計1098個；然后，在此基礎上疊加不同的治療方式組，形成“疾病診斷歸類+治療方式”的組合，形成目前約3000組的二級目錄；最后，在二級目錄的基礎上，再對同一個診斷與不同的治療方式進行組合，最后得到了目前約14000組核心病種組合，即“三級分組”。

 

　　章濱云表示，這樣細化的“診斷+治療”分類組合，也更容易進行醫(yī)院之間的學科比較和費用比較。“病種診斷+治療的疑難危重程度數據，可以反映不同醫(yī)院同一科室的診療水平和病種難易；同一個診斷+治療組合，不同醫(yī)院之間亦可進行費用比較。只按診斷是無法進行橫向比較的。比如，你無法比較中山醫(yī)院、仁濟醫(yī)院和瑞金醫(yī)院的冠心?。ㄙM用），但是如果說冠心病的PTCA（經皮冠狀動脈腔內血管成形術的簡稱）治療，那三個醫(yī)院就可以比出來了。”

 

　　融入了治療方式的分類組合，令大數據DRGs對診療新技術更為開放。以玻璃體視網膜手術為例，傳統(tǒng)DRGs的支付價格為1.19萬元一例。但按照不同的治療方式，實際價格最低有5000多元，最高達1.9萬。按傳統(tǒng)DRGs的一口價，醫(yī)院就會傾向于多做簡單的手術。

 

　　再以冠心病的治療為例，“相比藥物治療，PTCA治療的價格要高得多。如果只依據診斷分組來制定DRGs的一口價，對同一種診斷分組的不同治療方式都按均價支付，那么醫(yī)院就沒有動力采用成本較高的PTCA治療。這就會阻礙新技術的應用和發(fā)展。”章濱云說。

 

　　袁向東在實踐中體會，醫(yī)院與醫(yī)保之間的溝通是必不可少的。“我們要主動與醫(yī)保溝通，把常見病的費用控制下來的同時，也能拿一些錢去發(fā)展新的技術。”

 

　　大數據DRGs的設計者許速坦言，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，設備日趨先進，藥品不斷革新，總體治療質量持續(xù)上升，醫(yī)療總體費用的增長是必然的。在中國，隨著老齡化的突出以及居民消費價格指數（CPI）增長，醫(yī)療整體費用不增長更是不可能。不合理的部分，才是需要控制的地方。

 

　　但是否會出現另外一種情況，當組別細分以后，醫(yī)院又傾向于多做難度大、價格高的治療方法，使組別高靠，令簡單組別消失？

 

　　許速認為，治療中難度大、難度小并存才是一種合理的常態(tài)，不可能出現一個醫(yī)院里只有復雜的手術。為了避免組別高靠，大數據DRGs引入了平衡指數，就是把全市全樣本的數據計算出低資源、高資源治療方法的比值，然后用這個比值再與每一家醫(yī)院低資源、高資源的比值進行比較，看其偏離程度，可在一定程度上避免組別高靠。

 

 

　　八點健聞曾刊發(fā)《馬云退休前阿里一筆新投資，與醫(yī)保支付新機制異曲同工》一文，對大數據DRGs的技術情況作過詳細介紹。從技術上而言，它與傳統(tǒng)DRGs的最大區(qū)別是不設分組器，通過一個區(qū)域的全樣本數據依據“診斷+治療方法”進行同質化歸納和精細化分類。它隨大數據技術成熟而來，是時代的產物。

 

 

　　然而這些還只是技術的表象，大數據DRGs的思想本質已與傳統(tǒng)DRGs大相徑庭——它試圖通過全樣本的技術條件，在最難市場化的醫(yī)療領域引入合理的市場機制，最終解決醫(yī)療服務這樣一個不完全市場的效率難題。

 

　　例如，某位患者來醫(yī)院治療闌尾炎，這時候他的支付價格主要取決于醫(yī)生的選擇。

 

　　 “醫(yī)療市場是失靈的，病人無法判斷，”許速說，“如果醫(yī)生本身的價值取向正確，那不是問題，但如果醫(yī)生有利益驅動，就會形成費用的上升。”

 

　　衛(wèi)生改革最困難的地方是對于衛(wèi)生成本的發(fā)現，因為對于同樣一個診斷，治療方式是不同的；而同一個診斷在不同的醫(yī)生手里，或者面對不同年齡、不同程度的患者，治療也不相同。而大數據DRGs在全樣本環(huán)境中，實現了隨機發(fā)現衛(wèi)生成本的均值。

 

　　復旦大學公共衛(wèi)生學院應曉華教授對此有一番解釋：如果把出院病例看做一個產品，該產品原先的價格，取決于醫(yī)院所選擇的服務和藥品等，這意味著醫(yī)院有能力單方面改變交易價格?，F在，當以平均費用或者成本作為交易價格時，醫(yī)院再不能人為改變價格，而是成為“市場價格”的接受者，這是市場機制運行的基礎條件。

 

　　 “醫(yī)療衛(wèi)生服務很特殊，不能完全按市場。但市場是解決效率問題的最好手段，很多市場的機制、競爭的機制應該被采納。設置單個醫(yī)院不能影響的支付價格，醫(yī)院再無法通過調整價格獲得收益，只能通過改善管理，降低成本，贏得醫(yī)院之間的成本優(yōu)勢，形成成本最小化激勵，不同醫(yī)院的有效競爭才會形成。”

 

　　大數據全樣本的環(huán)境下，單個醫(yī)院雖不能左右，但是所有醫(yī)院的行為可以動態(tài)改變最終的價格，相當于發(fā)揮了市場機制的作用，這是大數據DRGs與傳統(tǒng)DRGs有本質區(qū)別的地方。3000個“二級目錄”是用作政府宏觀調控，但1.4萬“三級分組”則更多發(fā)揮了市場“無形之手”的作用。

 

　　許速認為，大數據并非要把醫(yī)生、醫(yī)院、患者以及醫(yī)保作為互相的對立面，而是讓各方成為整體生態(tài)的組成部分，“如何在這個經濟體里兼顧各方利益，這是改革的一個關鍵。”

 

　　每一個疾病診斷加上治療方法，都有在大數據全樣本中的標準定位，反映它的資源消耗程度。在此基礎上，大數據DRGs分析出病例組合指數（case-mix Index，簡稱CMI）、藥品指數以及耗材指數，這些標準形成了對公立醫(yī)院產出的評價。

 

　　許速說，“我們衡量一個醫(yī)院的定位，它到底是內涵發(fā)展還是規(guī)模發(fā)展，過去我們沒有量化，現在有了大數據都知道了。”

 

　　大數據DRGs也有空子可鉆，需要加強監(jiān)管

 

　　袁向東提到，目前大數據DRGs還沒有區(qū)分患者的年齡、性別等因素的影響。不過，應曉華曾有課題組，納入上海市二級醫(yī)院22萬個病例，三級醫(yī)院45萬個病例，研究年齡、性別、住院天數對于費用的影響。結果是這些因素對整體費用的影響很低，尤其是在一個大樣本、全體的病人當中。

 

　　應曉華真正擔心的是，大數據DRGs與很多傳統(tǒng)DRGs一樣，目前僅覆蓋住院服務甚至是部分住院服務，他認為是不夠的。這種情況下，對于醫(yī)院而言，只需要把醫(yī)保報銷范疇中住院部分做低就可獲益，因此，醫(yī)生如果把費用轉移到報銷范疇外，或者把住院費用轉移到門診當中，就能因此而獲益。

 

　　目前，能將支付做到患者端，包括了住院與門診，只有國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心推出的C-DRG，八點健聞也曾詳細記錄過它在三明實踐的效果。

 

　　無論是哪一種DRGs，分組器的本質均是產品同質化工具，核心是成本最小化激勵與效率提升。與此同時，也要特別關注醫(yī)療服務質量方面的潛在風險，保證同質化的病人和同質化的產出。

 

　　應曉華說，“DRGs的管理，一定要加強質量監(jiān)管，減少醫(yī)院道德風險，如類似輕病人重診斷，推諉嚴重病人等，同時關注醫(yī)院選擇低質量低價格的服務和藥品，進而影響醫(yī)療服務質量和患者轉歸，這些都需要在政策設計中有所考慮。”