緩解當前醫(yī)療資源與患者需求矛盾，促進精準化服務供給，滿足患者個性化需求成為政府部門思考的課題。記者8日獲悉，數(shù)字化時代，上海在中國率先探索建立整合式、精準化慢性病健康管理服務模式，打通“市-區(qū)-社區(qū)”三級服務流程，實現(xiàn)“以人為核心”的整合型全程健康管理。

 

　　如今，上海以“單病種防治為主”的慢性病管理逐漸走向“多病種共防”的一體化融合模式。不斷完善的“醫(yī)防融合”的慢性病綜合防治服務管理體系，陸續(xù)出臺的健康管理標準化適宜技術，讓慢性病相關測量和檢測全流程數(shù)據(jù)采集日漸規(guī)范化和自動化，采集數(shù)據(jù)的精準度大大提升。據(jù)悉，當下，相關監(jiān)測指標異常檢出率提高10%-20%。

 

　　新冠肺炎疫情發(fā)生后，減少醫(yī)患接觸時間、提高服務效率成為社區(qū)民眾迫切需求。上海市疾病預防控制中心探索建設“社區(qū)慢性病健康管理支持中心”，針對高血壓、糖尿病、慢阻肺、腦卒中、腫瘤等主要慢性病，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心辟出獨立區(qū)域，應用綜合防治適宜技術，開展慢性病綜合危險因素精準化采集和監(jiān)測、疾病篩查等服務。

 

　　同時，上海市疾病預防控制中心打造了新型社區(qū)健康管理服務模式，使社區(qū)服務減量增效。該模式以“診前精準化評估+規(guī)范化監(jiān)測，診中數(shù)據(jù)共享服務整合+決策輔助，診后標準化健教+智能化隨訪”為特點。

 

　　上海市疾病預防控制中心方面當日告訴記者，基于電子健康檔案的市、區(qū)兩級慢性病一體化管理系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)從“以病種為核心的單病管理系統(tǒng)”轉變?yōu)?ldquo;以人為核心的綜合管理系統(tǒng)”。記者了解到，綜合管理系統(tǒng)能夠自動分類健康、高危和患病人群，可依托醫(yī)生服務站，提供高血壓、糖尿病等多種慢性病的篩查、干預、管理、治療等管理全程的一站式服務提醒。患者可以在診間獲得臨床和預防服務。

 

　　該中心解釋，通過大數(shù)據(jù)抓取與匹配，針對定位為“慢性病高風險”的居民，綜合管理系統(tǒng)將提醒醫(yī)生給予篩查服務，并自動追蹤臨床診斷信息，提示醫(yī)生將其納入患者管理，形成慢性病篩查服務閉環(huán)管理。對于慢性病管理對象，系統(tǒng)能自動追蹤多種慢性病及并發(fā)癥就診和檢測信息，提醒醫(yī)生及時調(diào)整為共病管理要求。在支持民眾自我管理方面，相關系統(tǒng)能提供個性化的健康管理方案。

 

　　當日正逢第25個“全國高血壓日”，上海疾控部門監(jiān)測結果顯示，上海18歲及以上常住居民中，每10人就有3個高血壓患者；其中知道自己患有高血壓和進行治療的不到50%。上海市衛(wèi)健委方面指出，高血壓患者的控制率更不容樂觀，僅為24.1%，這意味著，四分之三的高血壓患者處于“失控”狀態(tài)。目前，全上海各社區(qū)衛(wèi)生服務中心按照《上海市社區(qū)健康管理工作規(guī)范》要求，為高血壓患者提供慢性病風險評估、疾病篩查、監(jiān)測隨訪、綜合干預和健康教育等健康管理服務。

 

　　采訪中，記者了解到，作為整合型慢性病全程健康管理的線下“實體店”，三家市級社區(qū)慢性病健康管理支持中心——黃浦區(qū)打浦橋社區(qū)、寶山區(qū)羅店社區(qū)、奉賢區(qū)奉浦社區(qū)已完成建設，近90家社區(qū)開展標準化技術應用，共完成180萬人次慢性病健康管理標準化服務，監(jiān)測指標異常檢出率提高10%-20%，民眾滿意度超過90%。

 

　　如今，數(shù)字化、智能化應用，讓上海的慢性病管理服務流程、服務效率更優(yōu)化。依托新慢病管理系統(tǒng)和“健康云”平臺，上海打造老人慢性病管理“云服務”，為民眾及慢性病患者提供基于個人“健康動態(tài)碼”的智慧化慢性病管理。

 

　　記者同日獲悉，為減少患者待診時間及接觸風險，上海不斷探索新技術與慢性病防治領域融合的新模式，人工智能語音技術在慢性病患者隨訪信息采集與管理場景中得到應用。智能語音隨訪兼顧通俗性和科學性，建立符合老年患者習慣的流程，形成無接觸、精準化社區(qū)慢性病隨訪模式。

 

　　據(jù)了解，上海市慢性病綜合防治專家咨詢委員會已成立，以進一步完善慢性病綜合防治臨床技術支持網(wǎng)絡，支撐醫(yī)防融合等機制。當下，主要慢性病市級臨床技術支持中心在逐步建設中，同時，專家們正在制定區(qū)域慢性病綜合防治臨床技術支持中心建設標準，組織編制重點慢性病綜合防治社區(qū)適宜技術、方案或信息標準。（完）