近日，國家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合制定了《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵辦法》（以下簡稱《獎勵辦法》），該辦法將于2023年1月1日正式施行。現(xiàn)就《獎勵辦法》解讀如下。

 

　　一、《獎勵辦法》出臺背景

 

　　國家醫(yī)保局成立以來，堅(jiān)決貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署，始終把維護(hù)醫(yī)保基金安全作為首要任務(wù)，不斷探索創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，積極鼓勵和支持社會各界參與基金監(jiān)管。2018年11月，國家醫(yī)保局會同財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎勵暫行辦法》（以下簡稱《原獎勵辦法》），建立起對舉報(bào)欺詐騙保進(jìn)行獎勵的制度。

 

　　該制度在發(fā)動社會力量參與基金監(jiān)管、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩确矫姘l(fā)揮了重要作用。目前，全國31個省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均建立了相應(yīng)舉報(bào)獎勵制度，促進(jìn)了政府監(jiān)管和社會監(jiān)督的良性互動，營造了基金監(jiān)管社會共治、共享良好氛圍。廣大群眾監(jiān)督意識不斷提升，積極參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，各地舉報(bào)獎勵人次、獎勵發(fā)放金額、查處違規(guī)金額逐年增加，社會監(jiān)督對打擊欺詐騙保的作用日益顯著。各級醫(yī)保部門先后獎勵舉報(bào)人2570余人次，發(fā)放舉報(bào)獎勵近500萬元，天津、浙江、廣西等三?。▍^(qū)、市）單人次獲最高獎勵10萬元，根據(jù)相關(guān)群眾舉報(bào)線索查實(shí)并追回醫(yī)保違規(guī)金額1.58億元。

 

　　近年來，隨著全國基金監(jiān)管工作深入推進(jìn)，基金監(jiān)管領(lǐng)域的法律、法規(guī)不斷完善，特別是《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》等法規(guī)、規(guī)章的出臺，全面構(gòu)建包括社會監(jiān)督在內(nèi)的立體式基金監(jiān)管體系，同時明確將所有違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榧{入舉報(bào)范圍。為進(jìn)一步適應(yīng)基金監(jiān)管新形勢，充分發(fā)動群眾、依靠群眾、鼓勵群眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，持續(xù)強(qiáng)化社會監(jiān)督作用，共同守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，國家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合各地舉報(bào)獎勵工作實(shí)際情況，對《原獎勵辦法》進(jìn)行了修訂。

 

　　二、《獎勵辦法》主要內(nèi)容及其目的意義

 

　　《獎勵辦法》作為《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》的配套文件，共十五條，規(guī)定了舉報(bào)獎勵制度的目的依據(jù)、適用范圍，以及獎勵的原則、條件、標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)放、領(lǐng)取、兌付、收回等內(nèi)容，同時也充分體現(xiàn)了在深化有獎舉報(bào)制度、鼓勵群眾參與監(jiān)督等方面的考慮。

 

　?。ㄒ唬┣袑?shí)擴(kuò)大范圍、提高標(biāo)準(zhǔn)，積極鼓勵人民群眾參與社會監(jiān)督。

 

　　隨著我國打擊欺詐騙保的力度持續(xù)加大，“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，部分騙保行為由臺前轉(zhuǎn)入幕后，逐漸向過度診療、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為轉(zhuǎn)變。醫(yī)保領(lǐng)域的違法違規(guī)問題手段更加隱蔽、造假更加專業(yè)、形式更加多樣，僅僅依靠醫(yī)保部門單方面力量，很難發(fā)現(xiàn)這些“穿上隱身衣”“躲進(jìn)青紗帳”的變異騙保行為。為進(jìn)一步調(diào)動群眾舉報(bào)積極性，擴(kuò)大群眾舉報(bào)范圍，持續(xù)強(qiáng)化社會監(jiān)督對打擊違法違規(guī)問題的重要作用，切實(shí)織密基金監(jiān)管網(wǎng)，有效構(gòu)建社會共治格局，《獎勵辦法》明確把針對所有違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈呐e報(bào)納入獎勵范圍，并結(jié)合各地實(shí)際情況，規(guī)定按照案值的一定比例給予舉報(bào)人一次性獎勵。同時將獎勵金額上限由10萬元提升至20萬元，并設(shè)置了最低200元的獎勵金額下限，充分發(fā)揮獎勵激勵作用，積極鼓勵、引導(dǎo)群眾參與社會監(jiān)督。

 

　?。ǘ﹫?jiān)持暢通渠道、優(yōu)化流程，有效方便人民群眾參與社會監(jiān)督。

 

　　為方便群眾舉報(bào)，各級醫(yī)保部門對外公布了互聯(lián)網(wǎng)、電話、傳真、郵寄等多種舉報(bào)渠道，舉報(bào)人可以根據(jù)自身實(shí)際，選擇任何一種途徑進(jìn)行舉報(bào)，均符合領(lǐng)取獎勵的基本條件。在實(shí)際工作中，醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)對接收的舉報(bào)信息進(jìn)行登記，對舉報(bào)線索實(shí)施全過程管理，并嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，同時還應(yīng)按照《獎勵辦法》相關(guān)規(guī)定簡化流程、開辟便捷的獎勵兌付渠道，最大限度規(guī)范、方便舉報(bào)人領(lǐng)取舉報(bào)獎勵。此外，為配合《獎勵辦法》的頒布實(shí)施，國家醫(yī)保局專門在國家醫(yī)療保障信息平臺開發(fā)運(yùn)用了舉報(bào)投訴管理系統(tǒng)，力求對各渠道舉報(bào)線索進(jìn)行全流程、全鏈條、全方位精準(zhǔn)管理，一方面對各地投訴舉報(bào)實(shí)施全流程管理，避免群眾舉報(bào)“石沉大海”，確保凡舉必查；另一方面及時督導(dǎo)各地醫(yī)保部門按時、足額發(fā)放舉報(bào)獎勵，確保應(yīng)獎必獎。目前，該系統(tǒng)已在河北、浙江、江西三省開展試點(diǎn)，條件成熟后將在全國推廣使用。

 

　?。ㄈ?qiáng)化案件保密、信息安全，堅(jiān)決保障人民群眾參與社會監(jiān)督的權(quán)益。

 

　　《獎勵辦法》強(qiáng)調(diào)依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，各級醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)對舉報(bào)人的信息予以保密，不得將舉報(bào)人個人信息、舉報(bào)情況等泄露給被舉報(bào)人或者與辦理舉報(bào)工作無關(guān)的人員。在實(shí)際工作中，群眾舉報(bào)可以實(shí)名，也可以匿名。醫(yī)保部門鼓勵舉報(bào)人實(shí)名舉報(bào)，舉報(bào)人實(shí)名舉報(bào)的，舉報(bào)時應(yīng)提供本人真實(shí)身份信息和真實(shí)有效的聯(lián)系方式。醫(yī)保部門對實(shí)名舉報(bào)人的信息予以嚴(yán)格保密。舉報(bào)人匿名舉報(bào)并且有領(lǐng)取獎勵意愿的，可以在醫(yī)保部門通知領(lǐng)取獎勵后（舉報(bào)時提供了真實(shí)有效的聯(lián)系方式），及時提供本人身份證明、銀行賬戶等相關(guān)資料，以便醫(yī)保部門核實(shí)后兌現(xiàn)獎勵。針對匿名舉報(bào)的獎勵發(fā)放程序，各省級、市級醫(yī)療保障行政部門和財(cái)政部門在制定實(shí)施細(xì)則時，可作出具體規(guī)定。

 

　?。ㄋ模﹪?yán)格舉報(bào)查處、獎勵審核，正面引導(dǎo)人民群眾參與社會監(jiān)督。

 

　　舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)對舉報(bào)內(nèi)容及其提供材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，捏造、歪曲事實(shí)，誣告陷害他人的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。醫(yī)保和醫(yī)療從來都不是對立關(guān)系，二者相互依存、相互制約、協(xié)同發(fā)展，共同為維護(hù)人民群眾身體健康而努力。我們在鼓勵群眾舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的同時，強(qiáng)調(diào)要依法保護(hù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。針對相關(guān)舉報(bào)線索，醫(yī)保部門要全面核查、深入分析、去偽求真，既不能泛泛而查、淺嘗輒止，也不能對被舉報(bào)對象作有罪推定，更不能濫發(fā)、亂發(fā)舉報(bào)獎勵?！丢剟钷k法》規(guī)定醫(yī)保部門發(fā)放舉報(bào)獎勵應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格審核，針對舉報(bào)人通過偽造材料、隱瞞事實(shí)等方式騙取舉報(bào)獎勵，明確醫(yī)保部門有權(quán)收回獎勵并依法追究相關(guān)人員責(zé)任，以此促進(jìn)人民群眾依法舉報(bào)、合法舉報(bào)。

 

　　三、其他事項(xiàng)說明

 

 

　　在實(shí)際工作中，舉報(bào)人可能無法準(zhǔn)確區(qū)分醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，所以在舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨闀r，存在直接向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行舉報(bào)的情況。這種情況下，如果醫(yī)保行政部門已委托醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織開展舉報(bào)處理工作，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該按照相關(guān)流程處理舉報(bào)；如果醫(yī)保行政部門未委托醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織開展舉報(bào)處理工作，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該引導(dǎo)舉報(bào)人向醫(yī)保行政部門舉報(bào)或者向醫(yī)保行政部門移交相關(guān)舉報(bào)材料。因此，舉報(bào)人向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)符合領(lǐng)取獎勵的基本條件。

 

 

　　《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》指出，建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔(dān)任社會監(jiān)督員，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監(jiān)督?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等相關(guān)文件規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過聘請社會監(jiān)督員等方式對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行社會監(jiān)督。從目前規(guī)定看，社會監(jiān)督員舉報(bào)屬于社會監(jiān)督的范疇，因此符合領(lǐng)取獎勵的基本條件。