1.因惡性腫瘤（含惡性腫瘤的切除、保守治療、放化療及后續(xù)治療）和腦癱多次住院的參保人員，一個自然年度內(nèi)只負(fù)擔(dān)一次最高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)。

 

　　2.因病情需要，因同一病種在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)住院治療的參保人員只負(fù)擔(dān)一次最高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)。連續(xù)住院治療指連續(xù)兩次住院的首次出院、二次入院在3日內(nèi)完成的住院過程。

 

　　3.住院治療過程跨待遇享受期的，連續(xù)繳費(fèi)的參保人員按出院時間確定其醫(yī)保待遇支付年度；未連續(xù)繳費(fèi)的參保人員在上一個待遇享受期結(jié)束時辦理住院費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，并重新辦理入院，按參保年度享受醫(yī)保待遇。

 

　　4.門診急診搶救與住院不間斷的，發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按照住院醫(yī)療待遇執(zhí)行。

 

　　5.新區(qū)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)入院前3天、統(tǒng)籌區(qū)域外入院前5天和本次入院疾病相關(guān)的門診檢查化驗(yàn)費(fèi)用并入本次入院費(fèi)用。參保人員因所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，在不轉(zhuǎn)院的情況下，需到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療的，其費(fèi)用并入本次住院費(fèi)用。

 

　　第二十三條 建立連續(xù)參保繳費(fèi)激勵約束機(jī)制。自2022年起，在新區(qū)參加居民醫(yī)保的參保人員，連續(xù)繳費(fèi)滿2年的，次年可適當(dāng)提高普通門診最高支付限額，提高額度為50元。未連續(xù)繳費(fèi)的不再享受提高額度。

 

　　第二十四條 符合“白內(nèi)障患者復(fù)明工程”條件的參保人員，在白內(nèi)障復(fù)明工程定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)的，居民醫(yī)保基金按每例500元的定額標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。

 

　　第二十五條 參保人員住院自然分娩和選擇性剖腹產(chǎn)的，由居民醫(yī)保基金定額報銷500元；病理性剖腹產(chǎn)的，由居民醫(yī)?；鸲~報銷1200元。發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，據(jù)實(shí)報銷。

 

　　第二十六條 在一個自然年度內(nèi)，政策范圍內(nèi)的普通門診、“兩病”門診用藥、門診慢性病、門診特殊病、住院等醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)?；鹄塾?jì)最高支付限額：按一檔繳費(fèi)的為20萬元，按二檔繳費(fèi)的為25萬元。

 

　　第二十七條 符合新區(qū)規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定從居民醫(yī)?；鹬兄Ц?。

 

 

　?。ㄒ唬?yīng)從工傷保險基金中支付的；

 

　?。ǘ?yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

 

　　（三）應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

 

　?。ㄋ模┰诜轻t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

 

　?。ㄎ澹┰诰惩饩歪t(yī)的；

 

　?。w育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢的；

 

　　（七）在優(yōu)質(zhì)優(yōu)價病房發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價病房指醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)的特診、特需、國際合作病房（區(qū)）、VIP病房（區(qū)）、貴賓病房（區(qū)）等；

 

　?。ò耍┮蚍羌膊≈委燀?xiàng)目發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，非疾病治療項(xiàng)目包括美（整）容、矯形、近（遠(yuǎn)、弱、斜）視治療、生理缺陷治療、戒毒治療、各種義齒、義眼、義肢及助聽器安裝（拆除）、胚胎移植、人工授精、不孕不育治療、各類鑒定、科研性和臨床驗(yàn)證性治療等；

 

　?。ň牛┌凑諊?、省和新區(qū)規(guī)定不應(yīng)由居民醫(yī)保基金支付的其他情形。

 

 

　　第二十九條 參保人員應(yīng)持社會保障卡（醫(yī)保電子憑證、電子社?？ǖ龋┰诙c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行實(shí)名核驗(yàn)。

 

　　第三十條 按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行住院和門診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算以及省內(nèi)就醫(yī)無異地政策。直接結(jié)算時，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。實(shí)行異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理和監(jiān)督檢查。

 

　　第三十一條 參保人員在新區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)個人負(fù)擔(dān)的部分，由個人直接與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)居民醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。

 

　　在直接聯(lián)網(wǎng)的異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（含省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)個人負(fù)擔(dān)的部分，由個人直接與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定即時結(jié)算；應(yīng)居民醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)的部分，按照國家、省和新區(qū)有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

 

　　在非直接聯(lián)網(wǎng)的異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員全額墊付，原則上應(yīng)在出院后6個月內(nèi)，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定申請報銷。

 

　　第三十二條 深化醫(yī)保支付方式改革，實(shí)行以按病種分值付費(fèi)（DIP）為主，按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)等相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

 

　　第三十三條 醫(yī)保部門應(yīng)及時與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。具體結(jié)算辦法由新區(qū)公共服務(wù)局會同有關(guān)部門另行制定。

 

　　第三十四條 按照國家和省有關(guān)要求制定醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的政策措施，完善適合中醫(yī)藥特點(diǎn)的支付政策，支持中醫(yī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)。

 

 

　　第三十五條 居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照屬地管理與分級管理相結(jié)合原則實(shí)行協(xié)議管理。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出承辦醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)申請，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理，簽訂服務(wù)協(xié)議。

 

　　第三十六條 建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核與退出機(jī)制。年度考核結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議保證金返還、監(jiān)管等級、協(xié)議續(xù)簽和終止等相掛鉤。

 

　　第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)建立內(nèi)部醫(yī)藥服務(wù)管理制度，設(shè)立相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)，配備專（兼）職管理人員，做好醫(yī)藥服務(wù)各項(xiàng)工作。

 

　　第三十八條 醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定權(quán)限做好藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等支付標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)政策的組織制定和實(shí)施工作，建立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制及醫(yī)藥服務(wù)價格監(jiān)測與信息發(fā)布制度。

 

 

　　第三十九條 居民醫(yī)?；饒?zhí)行國家統(tǒng)一的基金預(yù)決算管理制度、基金財務(wù)制度、會計(jì)制度和審計(jì)制度。居民醫(yī)保基金納入財政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，任何組織和個人不得侵占挪用。

 

　　第四十條 居民醫(yī)?；鹜ㄟ^預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡。建立居民醫(yī)?；鹑笨诜謸?dān)機(jī)制，新區(qū)管委會及縣級人民政府按照社會保險基金財務(wù)制度規(guī)定的順序?qū)鹗罩笨谶M(jìn)行彌補(bǔ)。

 

　　第四十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向醫(yī)保行政部門、財政部門報送居民醫(yī)保基金收支情況，并向社會公布，接受監(jiān)督。

 

　　第四十二條 醫(yī)保行政部門應(yīng)會同衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理、公安、審計(jì)等部門加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人員的監(jiān)督檢查。依托智能監(jiān)控，強(qiáng)化社會監(jiān)督，引入第三方監(jiān)管力量，打擊欺詐騙保行為，維護(hù)醫(yī)保基金安全。

 

　　第四十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立運(yùn)行規(guī)范、管理科學(xué)、監(jiān)控有效、考評嚴(yán)格的內(nèi)部控制體系。

 

　　第四十四條 醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員，參保人員等違反本辦法規(guī)定的，按照《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)中相應(yīng)法律責(zé)任規(guī)定執(zhí)行。

 

 

　　第四十五條 新區(qū)管委會及縣級人民政府應(yīng)將醫(yī)療保障事業(yè)納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃，加強(qiáng)對居民醫(yī)保工作的組織和經(jīng)費(fèi)保障。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級人民政府應(yīng)按規(guī)定做好居民醫(yī)保相關(guān)工作。

 

　　第四十六條 新區(qū)醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)新區(qū)居民醫(yī)保政策的制定和實(shí)施，指導(dǎo)縣級醫(yī)保部門做好本行政區(qū)域內(nèi)的居民醫(yī)保管理工作。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保登記、個人權(quán)益記錄、待遇支付等經(jīng)辦服務(wù)工作。

 

　　第四十七條 財政部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)?；鹭斦舻墓芾?、政府補(bǔ)助資金的預(yù)算管理和醫(yī)保結(jié)算資金的劃撥。稅務(wù)部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)療保險費(fèi)的征繳，確?；饝?yīng)收盡收。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，促進(jìn)分級診療。教育部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)各類學(xué)校做好在校學(xué)生參保工作。民政、鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)按規(guī)定做好特困人員、低保對象、脫貧人口、返貧致貧人口、易返貧致貧人口等困難群眾的認(rèn)定工作，提供相關(guān)數(shù)據(jù)信息。公安、市場監(jiān)督管理、審計(jì)、司法等部門，按照各自職責(zé)范圍做好有關(guān)工作。

 

 

　　第四十八條 在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)上，建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度，大病保險資金從居民醫(yī)?；鹬刑崛?。具體實(shí)施辦法由新區(qū)公共服務(wù)局會同有關(guān)部門另行制定，報新區(qū)管委會批準(zhǔn)后執(zhí)行。

 

　　第四十九條 本辦法由新區(qū)公共服務(wù)局負(fù)責(zé)解釋。

 

　　第五十條 本辦法自2023年1月1日起施行。